Il termine “personalità borderline” è diventato di uso comune e ha ottenuto un certo status nella terza edizione del DSM-III. Tuttavia, sulla base del DSM-III, non è chiaro se considerare lo stato borderline come un tipo di personalità o come un livello di patologia [4]. Una caratteristica del gruppo selezionato era l'assenza di allucinazioni o deliri, come negli psicotici. ma la presenza di instabilità e imprevedibilità del comportamento, come nei nevrotici. Durante il trattamento psicoanalitico, i pazienti potrebbero diventare temporaneamente psicotici ma rimanere stabili al di fuori del processo psicoanalitico [8]. McWilliams sostiene che psicotico, borderline e nevrotico sono livelli di sviluppo della personalità correlati agli stadi di sviluppo secondo E. Erikson [2]. Le distinzioni tra i tre livelli di sviluppo della personalità possono essere fatte utilizzando una certa procedura standardizzata per intervistare i pazienti [4 ]. Essa consiste nel chiarire le seguenti questioni[4]: - tutela preferenziale; - livello di integrazione identitaria; - adeguatezza dell’esame di realtà e della capacità di osservare la propria patologia; - la natura dei principali conflitti; - caratteristiche del transfert e del controtransfert La personalità borderline utilizza meccanismi di difesa primitivi, quindi a volte è difficile distinguerli dagli psicotici. La differenza importante è che, con la giusta conversazione, possono mostrare una capacità temporanea di rispondere alle interpretazioni fornite dal terapeuta. Vediamo strutture borderline (e psicotiche) nei pazienti che utilizzano principalmente meccanismi di difesa primitivi, il principale dei quali è la scissione. [1]. Nella sfera dell'integrazione identitaria, la personalità borderline mostra contraddizioni e lacune nel sé. Nel descrivere se stessa, sperimenta difficoltà e è incline alla difesa ostile e all'aggressività. Tuttavia, l’autoesplorazione non è accompagnata (come negli psicotici) da sentimenti di terrore e paura esistenziale. Piuttosto, possono essere accompagnati da ostilità. Secondo i criteri dell'identità dell'Io e delle difese tipiche, la personalità borderline è più simile a uno psicotico che a un'organizzazione caratteriale nevrotica [2]. Con una conversazione correttamente strutturata, i clienti borderline dimostrano una comprensione della realtà, differendo quindi dagli psicotici; in grado di osservare la loro patologia. Il problema principale è l’ambivalenza dei sentimenti che provano nei confronti dell’ambiente. Questo, da un lato, è il desiderio di intimità, una relazione di fiducia e, dall'altro, la paura dell'assorbimento, della fusione con un'altra persona [2]. E. Erikson - autonomia/vergogna (separazione/individuazione). La caratteristica principale della personalità borderline è che possono quasi simultaneamente dimostrare una richiesta di aiuto e rifiutarla [4]. Ulteriori criteri strutturali che aiutano a distinguere l'organizzazione della personalità borderline dalla nevrosi sono: la presenza o l'assenza di manifestazioni aspecifiche di debolezza dell'Io, includono una diminuzione della capacità di tollerare l'ansia e il controllo degli impulsi e la capacità di sublimare, nonché (per la diagnosi differenziale della schizofrenia) la presenza o l'assenza di processi di pensiero primari in una situazione clinica [9]. l'incapacità di tollerare l'ansia, la mancanza di controllo degli impulsi e la mancanza di metodi di sublimazione maturi [2; 10]. Questi segni devono essere distinti dagli aspetti “specifici” della debolezza dell'Io, da quelli che sono conseguenza del predominio dei meccanismi di difesa primitivi. La tolleranza all’ansia è il grado in cui un paziente può tollerare lo stress emotivo oltre quello a cui è abituato senza sperimentare un aumento dei sintomi o un comportamento regressivo generale. Il controllo degli impulsi è la misura in cui un paziente può sperimentare un desiderio istintivo o una forte emozione senza agire impulsivamente, contrariamente alle sue decisioni e ai suoi interessi. Efficienza della sublimazioneè determinato dalla misura in cui il paziente può "investire" se stesso nei suoi valori al di là del guadagno immediato o dell'autoconservazione, in particolare dalla misura in cui è in grado di sviluppare capacità creative in aree non legate alla sua educazione, educazione o abilità acquisite [2]. Queste caratteristiche che riflettono le strutture della personalità si manifestano direttamente nel comportamento, che può essere appreso esaminando la storia del paziente. Le manifestazioni aspecifiche della debolezza dell'Io aiutano a distinguere l'organizzazione borderline della personalità e le psicosi dalla struttura nevrotica. Ma nel caso in cui sia necessario separare la struttura borderline da quella nevrotica, questi segni non forniscono criteri altrettanto preziosi e chiari come l'integrazione dell'identità e dei livelli di organizzazione delle difese. Ad esempio, molte personalità narcisistiche mostrano molti meno sintomi non specifici di debolezza dell'Io di quanto ci si potrebbe aspettare [1]. Come già affermato, uno dei criteri più importanti per differenziare le personalità nevrotiche e borderline è il grado di integrazione dell'identità. E. Erikson ha sottolineato: “Il senso di identità dell’Io rappresenta la maggiore fiducia dell’individuo che la sua capacità di mantenere l’identità e l’integrità interna è coerente con la valutazione della sua identità e integrità data dagli altri” [2] Kernberg O. scrive questo diagnostico Un segno dell'identità diffusa di una personalità borderline è che un tale cliente non è in grado di trasmettere le sue interazioni significative al terapeuta, e quindi quest'ultimo ha difficoltà a comprendere ed empatizzare con il cliente. La transizione da uno stato emotivo del cliente a un altro è accompagnata da contraddizioni nel comportamento e nella percezione di sé del cliente, che causano sconcerto piuttosto che una risposta empatica da parte del terapeuta. La personalità borderline vede solo un aspetto di sé e degli altri in un dato momento. Quegli aspetti che lo contraddicono vengono negati, rifiutati, non trovano una risposta emotiva che creerebbe un conflitto di percezioni e aiuterebbe ad attutire l'affetto corrispondente [1]. tra il terapeuta e il cliente e direttamente con lui la presenza associata di un “sé osservatore” nel cliente [2]. Per chiarire questa visione estremamente importante sulla diagnosi della personalità borderline, passiamo alle visioni teoriche della psicologia analitica dell'Io . La scissione terapeutica dell'Io in un “Io osservante” e un “Io esperente” era considerata una condizione necessaria per una terapia analitica efficace [2, 46]. L’“io osservatore” (o “sé osservante”) è la parte razionale della psiche, capace di commentare lo stato emotivo e di formare un’alleanza di lavoro con il terapeuta per comprendere cosa sta succedendo al cliente, mentre l’“ego osservatore” ego” contiene l’esperienza emotiva e sensoriale. La presenza o l'assenza del “sé osservatore” è diventata un valore diagnostico di fondamentale importanza. La presenza di un problema che era distonico (alieno) per l'Io osservante rendeva il processo di guarigione molto più veloce che se il problema fosse simile, ma il cliente credeva che questo non fosse un problema, cioè in relazione ad esso il cliente sarebbe stato in uno stato egosintonico. Si scopre la debolezza della personalità borderline nell'esame di realtà, quando il compito interno di verificare la corrispondenza delle proprie fantasie con gli eventi reali del mondo che lo circonda viene sostituito dal compito di portare dentro la propria percezione della realtà. in linea con le proprie fantasie al riguardo. La personalità borderline, invece, tende ad aspettarsi che il terapeuta riconosca la correttezza del suo modo di percepire [2]. Tra le difese psicologiche primitive vi sono [1; 3]: proiezione patologica, che è identificazione proiettiva (di cui parleremo più avanti), anche idealizzazione primitiva e svalutazione, negazione, scissione, dissociazione e altre. La proiezione, che in determinate condizioni può anche essere definita come difese inferiori, viene utilizzata dalla personalità borderline in modo potente e sostenibile, rispetto alla personalità nevrotica.proiezione di impulsi sessuali o aggressivi, invidia, condanna, bisogno di controllo, ecc. Difese come la scissione sono strettamente legate al problema della bassa integrazione identitaria e alla difficoltà di sperimentare l'ambivalenza, quando una persona esprime alternativamente lati complementari del conflitto, negando o svalutare l'incoerenza del suo comportamento e delle tue esperienze. Queste manifestazioni sono più pronunciate quando si dividono gli oggetti in inequivocabilmente cattivi o inequivocabilmente buoni, così come durante le forti fluttuazioni tra percezioni di sé contraddittorie. Pertanto, un cliente che descrive il suo amico come una persona interessante e degna, può, qualche settimana dopo, descriverlo come terribile e noioso. Allo stesso tempo, il cliente trova difficile rintracciare la logica o la sequenza degli eventi che hanno comportato una svolta così diametrale nel suo atteggiamento [2; 3]. Spesso questa scissione riguarda il proprio sé, in cui una parte della personalità si sente grande e perfetta, e l’altra si sente priva di significato e vuota. Questo fenomeno può differire dalla ben nota polarizzazione “grandiosità-insignificanza” inerente alle persone più intatte con una personalità narcisistica, quando si tratta più di una combinazione di esperienze abituali ed evitate che della loro rapida alternanza. In una personalità borderline, queste idee si sostituiscono ad alta velocità, insieme allo stesso drammatico cambiamento nelle idee sugli altri significativi [10]. La negazione in un paziente borderline è tipicamente rappresentata dalla negazione di due aree di coscienza emotivamente indipendenti; si può dire che in questo caso la negazione non fa altro che intensificare la scissione; Il paziente sa che le sue percezioni, pensieri e sentimenti verso se stesso o verso le altre persone in un momento sono completamente opposti a ciò che sperimenta in un altro momento, ma la sua memoria è priva di emozioni e non ha alcun effetto su come si sente adesso. La negazione può comportare che il paziente non esprima preoccupazione, ansia o emozione in risposta a un bisogno serio e urgente, a un conflitto o a una situazione di vita pericolosa, in modo che il paziente parli con calma della sua comprensione intellettuale di ciò che sta accadendo, mentre nega l'intero lato emotivo della situazione. Oppure tutto ciò di cui il paziente è consapevole può essere completamente separato dalle sue esperienze soggettive, il che lo protegge da possibili conflitti [10]. Anche il livello borderline di organizzazione della personalità è caratterizzato dall'isolamento. Isolamento significa evitare una situazione stressante esterna con l'aiuto della stimolazione interna proveniente dal mondo fantastico. Droghe e alcol possono essere considerati un tipo di stimolante. L'alcol “dissolve” il Super-Io del soggetto, introducendolo in uno stato submaniacale e permettendogli di negare i limiti delle sue capacità, i conflitti esistenti, ecc. In tutti questi casi, la pace non viene ricercata nella comprensione della realtà, ma nel distaccarsi da essa. Secondo McWilliams questo è un modo per fuggire dalla realtà praticamente senza distorsioni [3]. La negazione e l'isolamento si aiutano a vicenda nel svalutare il vero problema. Il loro effetto si manifesta, ad esempio, nella convinzione di un alcolizzato: "Non sono malato, perché posso smettere di bere non appena voglio", o nell'autocompiacimento di un amante: "Mi ama davvero, è solo non sono ancora pronto ad ammetterlo” [3]. L'idealizzazione primitiva e la svalutazione sono considerate come derivati ​​della scissione delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto (sarà discusso anche più avanti nella sezione “norma e patologia”) [2]. La struttura borderline della personalità è caratterizzata da introiezione (il processo attraverso il quale ciò che viene percepito dall'esterno inizia a essere vissuto come proprio, interno) e proiezione (il processo attraverso il quale sentimenti, pensieri, impulsi, fantasie, parti della il Sé del soggetto attraverso l'immaginazione vengono localizzati in un oggetto esterno, a volte creando nel soggetto l'illusione della loro assenza in se stessi) come modi di relazionarsi con la realtà. Questi meccanismi sono stati a lungo e tradizionalmente intesi – insieme alla scissione – come le difese più “primitive” [3].espresso come segue: una persona non solo proietta i propri contenuti mentali in un'altra, ma anche, attraverso mezzi attivi verbali e non verbali, la costringe a trasformarsi in una corrispondenza reale con ciò che è stato proiettato. Ad esempio, avendo creato l'idea della posizione di condanna degli altri, si comporta in modo tale che essi effettivamente inizino a condannarlo [2]. La dissociazione è intesa come l'esistenza nel soggetto di due o più sé, ciascuno vive la propria vita, relativamente indipendente l'uno dall'altro e si sostituisce a vicenda sul “palcoscenico” dell'interazione con la realtà alla ricerca del metodo di adattamento attualmente ottimale [3].N. McWilliams sottolinea [2, 134] che “la struttura borderline della personalità è causata dall’assenza di difese mature di secondo ordine, e non dalla presenza di difese primitive”. Tuttavia, D. Rozhdestvensky [3, 39], sulla base della sua esperienza clinica, confuta questo punto di vista, sottolineando che l'uso di difese mature come l'intellettualizzazione o la razionalizzazione non esclude un livello borderline di organizzazione della personalità La personalità non è una malattia o una sindrome. Si tratta piuttosto di “terreno fertile” per l’insorgere di diverse patologie. Le caratteristiche di una personalità borderline che descrivono le sue manifestazioni comportamentali sono [7]: 1. Assenza di caratteristiche psicotiche pronunciate (deliri, allucinazioni, altri stati psicotici di coscienza). Non si possono escludere reazioni psicotiche a breve termine, ma bisogna tenere conto del fatto che in condizioni di grave stress anche una persona relativamente sana può cadere in uno stato psicotico (ad esempio, sullo sfondo di un disturbo da stress post-traumatico).2. La presenza di modelli autodistruttivi pronunciati (tentativi di suicidio, comportamento autodistruttivo), manifestazioni di dipendenza in una vasta gamma, 3. Nevrosi polisintomatica, che implica una combinazione di diversi sintomi: fobie, tendenze paranoidi, sintomi di conversione, sintomi ossessivo-compulsivi, ecc.4. Ansia diffusa intensa.5. Perversioni sessuali, fantasie e azioni sessuali caotiche e bizzarre.6. Problemi più o meno pronunciati di adattamento sociale. Ambiente di formazione Secondo J. Bergeret, la struttura del confine si forma a causa del fatto che durante l'infanzia il bambino ha ricevuto un infortunio, che ha portato all'organizzazione della struttura del confine. La struttura borderline si forma fino a circa 3 anni di età (se il processo di separazione-individuazione viene interrotto) [10. Il conflitto principale è associato al secondo stadio dello sviluppo della personalità secondo E. Erikson - autonomia/vergogna (separazione/). individuazione). I bambini con questa struttura caratteriale sembrano avere madri che resistono alla separazione o che rifiutano di venire in loro soccorso quando hanno bisogno di regredire dopo aver raggiunto l’indipendenza. La personalità borderline ha relazioni oggettuali diadiche (relazioni di coppia, ad esempio “madre-figlio”. La base sono le aspettative sociali a cui deve corrispondere il comportamento di ciascun membro della coppia; solo in questa condizione la diade funziona normalmente) [4] Nell’ambito della teoria delle relazioni oggettuali Margaret Mahler attribuisce l’emergere di questioni borderline alla fase di “riunificazione” o “nuovo riavvicinamento” – la terza fase del processo di separazione-individuazione, cioè alla seconda metà del secondo anno di vita del bambino. A questo punto il bambino ha già acquisito una certa autonomia e può allontanarsi dalla madre per un po’. Se la madre è triste per questo o è arrabbiata con il bambino per questo, allora il bambino si sente in colpa e vive la madre come un “oggetto cattivo” che non gli permette di allontanarsi; La madre può reagire in modo inappropriato quando il bambino ritorna da lei: può iniziare a rimproverarlo o a svergognarlo. In vari casi, un bambino può essere privato delle cure quando viene allontanato o restituito alla madre, se la madre non è in grado di contenere la sua ansia per il bambino, e questa ansia si traduce in rabbia o tristezza per la sua partenza. Il bambino può sentirsi “cattivo” quando se ne va, e “buono” quando ritorna. Inoltre, se la madre non è in grado di contenere gli affetti contrastanti del bambino, se in cambio odia, eama in risposta all'amore, allora conferma le immagini dissociate della madre “buona” e “cattiva” [3; 10].S. Johnson descrive la crisi di riavvicinamento come un periodo, più intenso in alcuni bambini, in cui “il bambino desidera essere unito – e allo stesso tempo – separato da sua madre”. Il bambino può rifiutare l'aiuto della madre (“Posso farlo da solo!”) e revocare questa affermazione piangendo in grembo. A questa età diventa capriccioso e incoerente nel suo atteggiamento nei confronti della madre. Se la madre è in grado di accettare e sopportare i suoi affetti senza esserne contagiata, la scissione della sua immagine si livella entro i 3 anni e si raggiunge finalmente la “costanza dell’oggetto”, cioè “la capacità di tollerare contemporaneamente l’amore”. e compaiono sentimenti ostili per lo stesso oggetto, ... la capacità di riconoscere il valore di un oggetto dal punto di vista delle sue altre caratteristiche, diverse da quelle che servono a soddisfare i nostri bisogni. La conseguenza della mancanza di un'immagine olistica di sé e della mancanza di un'immagine olistica dell'oggetto di attaccamento è il bisogno cronico dell'altro, già descritto sopra, caratteristico di una personalità borderline, e, allo stesso tempo, l'incapacità di mantenere un rapporto stabile e profondo con lui [5; 10]. Il terapeuta riceve messaggi simili conflittuali anche dal cliente borderline: “Non è insolito che il terapeuta si senta come la madre esausta di un bambino di due anni che non vuole accettare aiuto ma diventa irritabile se non lo accetta. ricevuto." Quanto più spesso il terapeuta si associa al tentativo di insegnare qualcosa a un bambino che non vuole imparare, si sforza di agire secondo le sue regole e allo stesso tempo rimprovera al terapeuta di non averlo aiutato abbastanza bene, tanto più sicuro è il segno. che il terapeuta si trova di fronte a una personalità borderline [10]. Bisogno servito dal modello La borderline è il tema dei confini non formati, quando non c'è un'idea chiara di chi sono, dove iniziano e finiscono le mie esperienze e opportunità e dove sono gli altri. iniziano le persone, la loro vita e i loro spazi personali [9]. Nasce la confusione - dove è “io” e dove è “non-io”: parte delle proprie emozioni e della propria esperienza viene alienata - repressa, proiettata sugli altri (tutti probabilmente lo sanno). persone, a prima vista, gentili e meravigliose, che denunciano con odio intenso una sorta di male), e allo stesso tempo una persona può essere riempita dalle regole e dalle richieste degli altri su se stesso, che sono completamente inadatte a lui e non portano altro che dolore e distruzione. Sia sperimentare me stesso che interagire con gli altri diventano come un telefono rotto: capisco poco di me stesso e dei miei bisogni, e inoltre non vedo né capisco chi mi circonda. Inoltre, la vita è piena di sentimenti molto contraddittori e mal tollerati: non solo un telefono danneggiato, ma un telefono che produce anche inaspettatamente scariche elettriche [6]. La difficoltà principale non sta nel notare la scissione, ma nel fatto che questa scissione è mantenuta da meccanismi di difesa, e nell'inconscio questo stato di cose sembra essere il migliore e il più sicuro. In una versione adeguata, i confini si formano a contatto con la madre: in primo luogo, il bambino sperimenta se stesso e la madre come un tutt'uno, ottenendo così l'accesso alle sue risorse per affrontare la vita: resistere agli affetti ed essere in grado di prendersi cura e sopravvivere; e poi - più il bambino conosce se stesso, scopre le proprie capacità di provare tensione e ansia, agire, comunicare con gli altri, più chiaramente sente di essere una persona separata con le proprie capacità e interessi, e questa esperienza è la base per la formazione della sua individualità, dei confini . Quando la madre non può fornire la sicurezza necessaria (o lei stessa non è abbastanza stabile, oppure gli affetti sono troppo forti per il bambino e lo opprimono così tanto che la madre non può compensare questa tensione) o non può sopportare la separazione del bambino (lei ha molta paura per lui, lei stessa dipende molto dalla fusione con lui), - nell'esperienza del bambino appaiono troppo forti e spaventosestati (orrore, ansia, solitudine, rabbia, abbandono, assorbimento) - quelli che lui stesso non può ancora sopportare, ma il sostegno non viene nemmeno da sua madre, poiché neanche lei può farcela. Tutto ciò che gli resta è liberarsi in qualche modo di queste esperienze. Esistono diverse protezioni che possono essere utilizzate a questo scopo, a seconda dell'età e dello sviluppo del bambino [2; 6]. La difesa è un modo per non dover affrontare la propria esperienza quando la parte insopportabile dell'esperienza viene ritirata dalla consapevolezza. Non sarà possibile rimuoverlo del tutto e buttarlo via, ma attribuire le proprie esperienze difficili agli altri, al mondo, e poi affrontarle indirettamente è molto possibile. Cioè, la scissione della personalità borderline è frenata dalla paura di ricadere nuovamente in quelle esperienze che il bambino una volta non era in grado di sopportare e che minacciavano non solo un deterioramento della qualità della vita, ma la follia o la morte [6]. E strati di esperienza potente, inondante e spaventosa entrano nell'inconscio, che non è stato sperimentato, elaborato, assimilato come parte della mia vita e della mia storia: questa esperienza non ha confini, inizio e fine; manifestandosi nella vita, ne soggioga il flusso e lo cattura. È come se l'esperienza, non importa quanto difficile possa essere, fosse una parte della nostra vita che abbiamo vissuto e sopportato, ma siamo ancora una volta quei bambini che non sono riusciti a sopravvivere a ciò che stava accadendo e si sono nascosti da esso [6]. struttura del confine attuale Il soggetto borderline, come un bambino di due o tre anni, ha un estremo bisogno di una relazione stabile e soddisfacente con un oggetto su cui può fare affidamento. Tuttavia, non è in grado di raggiungerli, poiché non ha un Ego osservatore integrato ed è soggetto a un lancio caotico tra i suoi diversi stati. La scissione, cioè l'isolamento delle rappresentazioni reciprocamente contraddittorie di sé e degli altri, è per lui l'unico modo per evitare conflitti interni insopportabili e distruttivi dell'ego. La conseguenza sono profonde patologie relazionali, difficoltà di adattamento e ansia cronica per la propria sicurezza [3]. Transfert e controtransfert nel lavoro con un cliente borderline Il controtransfert è spesso positivo e si risveglia il protezionismo genitoriale. I pazienti sono inclini alla fusione primitiva e all'idealizzazione del terapeuta. Loro, come i bambini, sono deliziosi nel loro affetto, ma li spaventano con la loro impotenza e i loro bisogni, mettendo a dura prova le risorse del terapeuta [5]. dei confini del Sé o della diffusione dei confini. Una persona con i confini sfumati del proprio sé si precipita tra il bisogno di fondersi con l'oggetto e il bisogno di alienazione dall'oggetto. Quando una persona si sente vicina a un'altra, va nel panico per paura di essere sommersa e di avere un controllo totale; sentendosi separato, sperimenta un abbandono traumatico. Un'altra persona è necessaria per la sopravvivenza mentale del soggetto, ma è allo stesso tempo pericolosa, poiché la fusione con lei minaccia l'assorbimento, la completa perdita dell'identità del soggetto [10]. il fenomeno dell'identificazione proiettiva, che cancella la differenza tra il Sé e un'altra persona nell'area del contenuto proiettato. Molti autori notano che l'identificazione proiettiva è utilizzata non solo da quelle persone che possono essere classificate come borderline, ma è più caratteristica della personalità borderline rispetto a quella nevrotica e psicotica [1]. quanto segue: usandolo, una persona non si limita a presupporre la presenza in un'altra persona di quegli elementi della vita mentale che si trovano effettivamente in se stesso (come nella proiezione) - cerca anche di ottenere conferma che le sue fantasie corrispondono a la realtà. Come già accennato, questo modo di affrontare la realtà è caratteristico proprio della personalità borderline. Questo obiettivo viene raggiunto attraverso un comportamento inconscio che provoca una reazione inversa in base alle aspettative della persona. Ad esempio, una persona puòattaccare irritabilmente l'interlocutore, senza alcuna ragione apparente, accusandolo di critica, persecuzione o rifiuto, con l'obiettivo inconscio di provocare la critica, la persecuzione o il rifiuto che si aspetta. Poiché tale comportamento viene attuato inconsciamente, la persona è cosciente solo del feedback che riceve e riceve così conferma delle sue fantasie [2]. In una versione più blanda dell'identificazione proiettiva, il cliente può dimostrare buona volontà e lealtà, alternandosi ad esplosioni vaghe. disaccordi estremamente difficili da chiarire. Il terapeuta sperimenta la vaga sensazione di essere coinvolto in un conflitto poco chiaro con il cliente. Inaspettatamente, il terapeuta inizia a sentire il desiderio di difendersi dal cliente o di attaccarlo [2; 7].Esempio n. 3. Un cliente descrive un'interazione con suo figlio di 12 anni quando il figlio non soddisfa tutte le richieste di suo padre [2]:T: Ti arrabbi con tuo figlio quando non lo fa? fai quello che vuoi che faccia? K (indignato): Per favore, signora, cosa dice!? Io lo amo così tanto. (poi il cliente sposta la conversazione su un altro argomento). Il terapeuta si sente accusato di qualcosa e inizia ad arrabbiarsi. Il cliente percepisce come realtà la sua proiezione di condanna per la rabbia nei confronti del figlio e lancia immediatamente un contrattacco in risposta all'attacco che, come è sicuro, il terapeuta sta già pianificando. Di conseguenza, il terapeuta si sente davvero pronto a rispondere “colpo su colpo” e a fare commenti sarcastici, ad esempio: “Non sto ancora affermando nulla, sto solo chiedendo quali sono i tuoi sentimenti”. È dubbio che una simile risposta da parte del terapeuta possa essere utile al cliente. Confermerebbe solo le fantasie del cliente riguardo alla rabbia e alla condanna che prova il terapeuta. È necessaria una grande moderazione per non cadere nella trappola dell'identificazione proiettiva, soprattutto se il cliente è incline al suo utilizzo massiccio. In tali condizioni, è difficile per il terapeuta mantenere la benevolenza e continuare a rimanere capace di auto-rivelazione come intervento mirato a un introietto nascosto sulla proibizione della rabbia verso il bambino, e allo stesso tempo introducendo ambivalenza nella relazione con il bambino [2]: T: Sei arrabbiata con tuo figlio quando non fa cosa vuoi da lui? K (indignata): Per pietà, signora, cosa dice? Io lo amo così tanto. (poi il cliente sposta la conversazione su un altro argomento).T. A volte mi arrabbio con mio figlio e allo stesso tempo lo amo. “Sano borderline”: norma e patologia La differenza tra norma e patologia riguardo al livello borderline di sviluppo della personalità può essere rintracciata nei meccanismi delle difese psicologiche Sia nell'idealizzazione che svalutazione sono presenti in un modo o nell'altro nella vita di ognuno di noi. Idealizziamo sempre più o meno coloro dai quali ci sentiamo emotivamente dipendenti. L'idealizzazione normale è una componente importante delle relazioni amorose. L’idealizzazione dei genitori da parte del bambino è una componente necessaria del suo sviluppo, così come lo è la deidealizzazione (svalutazione parziale) durante l’individuazione sia primaria che secondaria (adolescenziale). Ugualmente per il bambino è l'esperienza della propria magica onnipotenza. È la chiave per la formazione della fiducia di base nell’ambiente – un mondo regolato e prevedibile, e una futura fiducia in se stessi matura. L'idealizzazione primitiva che incontriamo lavorando con il paziente borderline implica che gli oggetti “assolutamente buoni” dovrebbero fornire protezione da quelli “cattivi”, senza essere distrutti dall'aggressività o dalle sue proiezioni. A causa dell'idealizzazione vengono create immagini irrealistiche e potenti di "oggetti assolutamente buoni", che alla fine influenzano negativamente lo sviluppo del Super-Io e dell'ideale dell'Io [1]. L'idealizzazione primitiva è una manifestazione diretta di una fantasia primitiva su un oggetto: lo è basato non su una considerazione reale dell'oggetto, ma solo sul bisogno di esso [2]. L'onnipotenza è una manifestazione dell'uso protettivo dell'introiezione primitiva di un oggetto idealizzato e dell'identificazione con esso. Una tipica espressione di onnipotenza è l'io grandioso con una rappresentazione svalutata dell'oggetto: è osservato in modo particolarmente chiaropersonalità narcisistica, che nel suo aspetto strutturale si basa sull'idealizzazione primitiva. Il bisogno di una relazione sicura con un oggetto grandioso e potente si trasforma in fantasie sulla propria debolezza e insignificanza - e viceversa. Allo stesso tempo, non c'è dipendenza dall'oggetto nel senso di amore e cura per lui. Allo stesso tempo, a un livello più profondo, c'è la necessità di svalutare l'oggetto idealizzato, di trasformarlo in un oggetto di manipolazione - un bisogno associato a profonde fantasie sulla propria onnipotenza. La svalutazione è l'altra faccia della medaglia dell'idealizzazione, e quanto più potente era l'idealizzazione, tanto più radicale diventa la svalutazione: “Distruggendo un oggetto ideale, ne assumo la grandezza” [1; 2].L'onnipotenza e la grandiosità sono spesso accompagnate dal pensiero magico. Per molte persone, quest'ultima si trasforma in superstizioni o idee come: "Non puoi augurare il male a un altro: qualunque cosa tu desideri, accadrà sicuramente" [2]. Tali meccanismi protettivi come la proiezione e l'introiezione possono essere rappresentati anche in modo normale e patologico condizioni. In termini di adattamento, l'introiezione è uno dei fattori più importanti nello sviluppo personale: l'Io e il Super-Io progrediscono proprio grazie alla percezione da parte del bambino dei modelli emotivi, cognitivi e comportamentali dei genitori, delle norme etiche e morali, che vengono successivamente interiorizzati - cioè, diventano non solo idee sugli atteggiamenti dei genitori, ma in parte il proprio sé. L'introiezione acquisisce un significato protettivo, ad esempio, durante l'identificazione con l'aggressore. Altro esempio dell'uso di questa difesa da parte di Freud nella sua opera “Lutto e melanconia”: quando un oggetto viene perduto, l'Io muore e se ne va con esso, dando al soggetto un sentimento di impoverimento interno, della propria “cattiveria” e di vuoto [ 2]. È naturale per una persona percepire qualcuno simile a sé, presumere che l'altro abbia le stesse opinioni; È naturale assimilare i gusti e le opinioni di un altro, cercando di trovare in se stessi qualcosa di consono ad essi, di comprendere le sue preferenze, ecc. L'introiezione e la proiezione diventano proprio difese quando ciò che viene proiettato è ciò che non può essere accettato in se stessi, e ciò che è introiettato è la cui assenza provoca sofferenza e dolore. Spesso la proiezione di una personalità borderline si esprime nella fiducia totalizzante “l'altro è identico a me”, cioè non implica necessariamente una negazione dei contenuti di sé che sono riposti nell'altro. È dubbio che tale proiezione serva alla funzione di litha: si tratta piuttosto di una fusione di sé e oggetto in determinate aree dell'esperienza, in cui il confine tra sé e l'altro è sfumato e si afferma la capacità di percepire la realtà. Incontriamo costantemente forti distorsioni nell'immagine dell'altro come risultato di proiezioni degli interessi sensoriali e dei valori di vita dei pazienti, così come sentimenti di odio, invidia, bisogni di controllo, impulsi omosessuali ed eterosessuali, tendenze manipolative, ecc. Identificazione proiettiva è una forma patologica di proiezione in individui con livello borderline. Il paziente borderline è sempre preoccupato della corrispondenza della realtà con le proprie idee al riguardo. L'identificazione proiettiva apparentemente ha molte funzioni, ma una di queste è la seguente: raggiunto lo scopo, permette al soggetto di concludere: “È proprio così, quindi non sono pazzo” [1; 2]. Le introiezioni come difese vengono utilizzate principalmente in relazione ai contenuti proiettati: ad esempio, durante l'identificazione con l'aggressore, che il terapeuta diventa come risultato delle proiezioni [1]. In situazioni stressanti, soprattutto pericolose per la vita, la dissociazione può essere utilizzata sia dai nevrotici che dalle persone sane. Una persona, per salvare se stessa o i suoi cari, è capace di comportarsi in un modo del tutto insolito, e i suoi successivi ricordi del suo comportamento vengono repressi o hanno il carattere “come in una nebbia”: “Come se non fosse Me." La dissociazione borderline è “poliframmentata”: è così caotica che una persona può sperimentare dentro di sé decine di personalità [2].Come principale obiettivo strategico della terapia per i pazienti borderline, l'integrazione delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto e, quindi, di tutte le relazioni oggettuali interiorizzate. Il risultato dell'integrazione delle relazioni divise dovrebbe essere l'integrazione anche di stati emotivi divisi e frammentati, e in definitiva la risoluzione di forme di trasferimento primitive (basate su introietti sparsi), che alla fine portano al raggiungimento della maggior parte degli obiettivi di cui sopra [1 ]. C'è un altro compito strategico, almeno altrettanto significativo: Frosch lo ha definito come favorire la differenziazione del sé e dell'oggetto, aiutando a raggiungere un senso di identità, una percezione matura e costanza della realtà. Stiamo parlando del completamento dell'individuazione e del rafforzamento dei confini del proprio Sé, il che implica, in particolare, un'assistenza non direttiva nella separazione tra realtà e fantasie magiche. Nell'interazione di supporto, il confronto doloroso di queste sfere viene rimosso e la sfera transitoria delle “illusioni” descritta da Winnicott viene ampliata, aprendo la possibilità di accettare la realtà e un approccio creativo ad essa [2]. di trattamento mirato a risolvere la “depressione da abbandono” e a correggere e “guarire” i difetti dell’Io che accompagnano la fissazione orale narcisistica. Questo modello combina la teoria delle relazioni oggettuali con il concetto di sviluppo della prima infanzia basato sulla ricerca di Mahler. Dal punto di vista di Masterson, il compito principale dell'analista è aiutare il paziente a passare dalla fase di separazione-individuazione all'autonomia. In accordo con l'evoluzione della relazione madre-bambino, l'inizio della terapia dovrebbe essere prevalentemente di carattere supportivo, dopo di che dovrebbe essere trasferito in una direzione più intensiva (espressiva). Masterson ha sottolineato che in questo processo è particolarmente importante l'analisi delle forme primitive di transfert associate alle relazioni oggettuali libidiche e aggressive separate le une dalle altre [2]. In generale, per le persone con un'organizzazione borderline della personalità, si dovrebbe scegliere la psicoterapia espressiva. L'obiettivo della terapia condotta con i pazienti è avere una struttura borderline è lo sviluppo di un senso di sé olistico, affidabile, complesso e positivamente significativo. Insieme a questo processo si sviluppa la capacità di amare pienamente le altre persone, nonostante i loro difetti e contraddizioni. Per le persone borderline è possibile passare gradualmente da una reattività instabile ad un'accettazione stabile dei propri sentimenti, valori e percezioni della vita, nonostante le difficoltà che essi pongono al terapeuta, soprattutto nelle prime fasi del trattamento [9]. La terapia espressiva ha molte somiglianze sia con la terapia supportiva che con quella rivelatrice: al paziente viene chiesto di dire qualunque cosa gli venga in mente; il terapista lo aiuta a capirlo; entrambe le parti si aspettano che il cambiamento e la crescita personale avvengano come risultato di una serie di intuizioni e della creazione di amicizie favorevoli. Ma le differenze sono significative. La maggior parte di essi deriva dal fatto che la personalità borderline, per definizione, non ha un Io osservatore integrato che osserva gli oggetti così come li vede il terapeuta. La personalità borderline è invece soggetta a sfrecciamenti caotici tra diversi stati dell'Io, non possedendo ancora la capacità di metterli insieme [2] nonostante i pazienti in stato borderline abbiano una maggiore capacità di fiducia rispetto alle persone psicoticamente organizzate Non essendo necessaria la costante dimostrazione da parte del terapeuta del fatto che sono al sicuro nel suo studio, potrebbero essere necessari diversi anni per raggiungere il tipo di alleanza terapeutica che, quando si lavora con un nevrotico, nasce entro pochi minuti dall'incontro. Mentre è più probabile che lo psicotico cerchi di fondersi psicologicamente con il terapeuta, e il nevrotico di mantenere la sua identità separata, la personalità borderline vacilla, “disorientando se stesso e gli altri”, tra l’attaccamento simbiotico e la separazione rabbiosa e isolata. (Entrambi gli statideprimere: uno provoca la sensazione di essere inghiottiti, l'altro - una sensazione di abbandono) [1; 2] A causa dell'instabilità dello stato dell'Io, il punto decisivo nel trattamento di questi pazienti è la creazione di condizioni terapeutiche costanti - ciò che Robert Langs chiamava la struttura terapeutica. Ciò comporta non solo tempo e compensi, ma anche numerose decisioni sui confini della relazione che raramente devono essere prese quando si lavora con altri clienti. I problemi che tipicamente sorgono sono: “Posso chiamarti a casa?”, “E se volessi suicidarmi?”, “C'è qualche motivo per cui violi la riservatezza?”, “Per quanto tempo posso saltare le sedute senza pagare? “per questo?”, “Posso dormire sul pavimento nella tua sala d’attesa?” “Scriverai al mio professore che ero troppo depresso per sostenere l’esame?” [2] Alcune di queste situazioni sono espresse sotto forma di domande; altri si manifestano come azione mentre vengono messi alla prova i confini della relazione (ad esempio, trovi un cliente che dorme sul pavimento nella sala d'attesa). Un paziente borderline può avere un numero infinito di domande simili, ed è importante che il terapeuta sappia che la cosa principale non sono le condizioni poste (possono variare a seconda della personalità del paziente e delle preferenze del terapeuta), ma che siano stabilite, costantemente verificate e rafforzate sanzioni specifiche nel caso in cui il paziente non le rispetti [2] I pazienti borderline reagiranno spesso con rabbia ai limiti stabiliti dal terapeuta, ma in ogni caso riceveranno le seguenti informazioni terapeutiche [8] : (1) il terapeuta vede il paziente come un adulto e ha fiducia nelle sue capacità di affrontare la frustrazione; (2) il terapeuta rifiuta di essere sfruttato e quindi funge da modello di rispetto di sé. Tipicamente, le storie di vita delle persone borderline mostrano che spesso hanno sperimentato influenze contraddittorie: sono stati assecondati durante la regressione (e di solito ignorati quando erano nella condizione adeguata all'età), ci si aspettava che si lasciassero sfruttare, e loro hanno permesso che ciò accadesse. Un nuovo arrivato nella psicoterapia con pazienti borderline spesso si chiede quando saranno finalmente stabilite tutte le precondizioni, si formerà un'alleanza di lavoro e la terapia avrà inizio. Un terapista esperto risponderà che tutto il lavoro relativo al contesto terapeutico è terapia. Quando si realizza un'alleanza di tipo nevrotico, il paziente, per definizione, fa un passo da gigante nel proprio sviluppo. È sconcertante dover passare così tanto tempo a stabilire dei limiti con persone che sono spesso talentuose, intelligenti, che parlano bene e con le quali naturalmente vuoi fare altre cose. È improbabile che quando siamo andati a studiare, abbiamo immaginato che la psicoanalisi approfondisse inezie come la definizione dei confini [1; 2] Pertanto, le persone che lavorano con clienti borderline per la prima volta possono periodicamente sperimentare attacchi di dubbio sulla propria competenza professionale [9]. poche persone sono più vicine al confine con la nevrosi, il terapeuta di solito fa meglio a lavorare con il cliente faccia a faccia. Sebbene i pazienti borderline non siano soggetti a transfert così divoranti come le persone psicoticamente vulnerabili, sperimentano già transfert più che sufficienti affinché il terapeuta possa creare ulteriore incertezza ritirandosi dal campo visivo del paziente. Inoltre, poiché è improbabile che uno stato di tensione possa essere mantenuto nelle persone borderline, solo un insieme particolare di circostanze (suicidalità temporanea o necessità di assistenza intensiva nel processo di recupero dalla tossicodipendenza) può richiedere più di tre sedute al giorno. settimana, come nella psicoanalisi classica [2]. Esprimere stati emotivi contrastantiLa prossima cosa a cui prestare attenzione quando si lavora con clienti borderline è legata alla formulazioneinterpretazioni. Non è raro che i nuovi terapisti credano di essere premurosi e comprensivi quando il cliente reagisce come se venisse attaccato. Puoi aggirare questo problema se ricordi a te stesso che il paziente in uno stato borderline non ha un ego osservante che percepisce l'interpretazione come informazioni aggiuntive su se stesso e, di conseguenza, questa funzione dovrebbe essere data all'interpretazione. Con i pazienti borderline, è più probabile che tu venga accolto empaticamente se dici: “Hai sicuramente dimostrato di avere una forte indipendenza e autosufficienza. È interessante notare che sembrano esserci alcune tendenze opposte che li accompagnano, come essere sensibile alla mia opinione su di te. Tali interpretazioni non sono così forti e belle dal punto di vista dell'economia delle parole, ma a causa della presenza di problemi psicologici specifici tra le persone borderline, hanno maggiori probabilità di essere percepite correttamente [2] Interpretazione delle difese primitive Interpretazioni delle difese primitive così come si manifestano nelle relazioni. Nel caso del paziente borderline la difesa viene analizzata così come si manifesta nel transfert. Ma poiché la difesa delle persone in uno stato borderline è di natura troppo globale ed esse si sentono e si comportano diversamente nei diversi stati dell'Io, l'analisi della difesa richiederà un approccio speciale. Con i pazienti borderline, il terapeuta di solito non dovrebbe fare quella che gli psicoanalisti chiamano interpretazione genetica, dove la risposta transferale è legata ai sentimenti che sono più coerenti con qualche figura del passato del paziente. Lavorando a livello nevrotico si possono ottenere buoni risultati dando interpretazioni del tipo: “Forse sei così arrabbiato con me perché mi percepisci come tua madre”. La reazione di un paziente borderline può variare da “E allora?” ("Assomigli molto a mia madre, quindi perché non dovrei reagire così?") a "Come può aiutarmi?" ("Continui a schivare. Quando inizierai finalmente ad aiutarmi?)" a "Esatto!" (“Finalmente hai capito. Il problema è mia madre, e voglio che tu lo risolva!”). Una tale reazione può stordire completamente un terapeuta alle prime armi e tagliargli il terreno sotto i piedi, soprattutto se l'interpretazione genetica è stata il metodo di maggior successo della sua terapia personale [2]. Con i clienti borderline è possibile interpretare la natura della situazione emotiva in questione. Ad esempio, la rabbia. Nel paziente borderline, la difesa in atto molto probabilmente non è un transfert o una proiezione onesta. Invece, il paziente utilizza l'identificazione proiettiva. Cerca di liberarsi della sensazione di “sto cattivo” e dell’amarezza ad essa associata, trasferendoli al terapeuta. Ma la trasmissione dell'immagine e della rappresentazione non è “pura”. Il paziente continua a provare la sensazione di essere “cattivo” e arrabbiato, nonostante la proiezione [1; 2]. I pazienti borderline non possono liberarsi della sensazione di proiezione, non possono essere indifferenti a quanto sia realistico ciò che sta accadendo, perché, a differenza degli psicotici, la loro connessione con la realtà non è interrotta. I pazienti borderline non possono trasferire questo alla parte inconscia dell'Io perché, a differenza dei nevrotici, nella loro personalità non c'è differenziazione tra l'Io osservante e l'Io esperente. Quindi continuano a sentire ciò che stanno proiettando, insieme alla necessità di renderlo coerente con la realtà per non sentirsi pazzi. Di conseguenza, il terapeuta sperimenta la rabbia del paziente (o qualche altro sentimento forte) e sente un controtransfert di rabbia crescere dentro di sé mentre il paziente cerca di convalidare la sua proiezione insistendo sul fatto che è arrabbiato a causa del comportamento ostile del terapeuta. Nella difficile situazione sopra descritta, affinché l'interpretazione arrivi al paziente borderline, si dovrebbe dire, ad esempio: “Sembra che tu abbia la convinzione di essere cattivo. Pertanto, ti arrabbi e cerchi di affrontare la tua rabbia, sostenendo che sono cattivo e che è la mia rabbia a provocare la tua in risposta. E tuRiesci a immaginare: sia tu che io combiniamo il bene e il male? Quindi forse non dovremmo farne un grosso problema?" Ecco un esempio di collisione momentanea con la difesa primitiva. Rappresenta il tentativo del terapeuta di spostare il paziente da una psicologia in cui tutto ha solo due sfumature, bianco e nero, secondo il principio "tutto o niente", a una psicologia in cui si distinguono gli aspetti buoni e cattivi e si mette a confronto tutta una serie di emozioni. uniti in un'unica personalità. Dovrà ripetere questi tentativi in ​​varie forme almeno per diversi mesi. Questo tipo di interpretazione non è facile per molti, ma, fortunatamente, si ottiene con la pratica [2 Ottenere la supervisione del paziente La quarta direzione nella tecnica di lavoro con i pazienti borderline è chiedere aiuto al paziente per risolvere “o/”. o” dilemmi con i quali, come di solito affronta il terapeuta. Questa tecnica di far diventare il paziente il tuo trainer si riferisce alla mentalità del tutto o niente che si trova nei pazienti borderline. Mirano a dare al terapeuta la sensazione che ci siano due soluzioni mutuamente esclusive per una data situazione, entrambe sbagliate per ragioni diverse. Questo di solito rappresenta un test in cui, se il terapeuta agisce in un modo, fallisce ad un polo del conflitto con il paziente, e se viene scelta un'altra alternativa, la sconfitta avviene al polo opposto (esempio: paziente di 22 anni; ignorare il padre , madre invadente; non poteva parlare; il terapeuta chiese "come si sarebbe sentito a suo agio nel dire cosa avrebbe dovuto fare il terapeuta"; questo gettò le basi per l'indipendenza in presenza di altri, poiché il paziente stesso prendeva le decisioni sulla forma di contatto che doveva essere conveniente per lui). Pertanto, questo metodo riduce i sentimenti di disagio del terapeuta e, cosa più importante, modella l'accettazione dell'incertezza, migliora l'autostima e la creatività del paziente e ricorda a entrambe le parti la natura cooperativa del loro lavoro insieme [2]. Per le persone con Borderline gli individui richiedono empatia non meno degli altri, ma i loro cambiamenti di umore e le fluttuazioni dell'Io rendono difficile per il clinico capire quando e dove dovrebbe essere espressa. Poiché i tuoi pazienti producono controtransfert d'amore quando sono depressi o spaventati, e controtransfert di odio quando si comportano in modo rifiutante, potresti scoprire che stai inavvertitamente incoraggiando in loro la regressione e punendo la loro individualità. I terapisti che sono abituati a mantenere una lieve regressione quando lavorano con i nevrotici possono insolitamente supportare alcune delle reazioni più malsane dei pazienti borderline. Tuttavia, una corretta valutazione della propria psicologia fornisce al terapeuta una base per un comportamento più consapevole: si dovrebbe essere relativamente immuni agli stati di impotenza soggettiva e dimostrare di comprendere la fiducia in se stessi del paziente - anche se assume la forma di un confronto rabbioso [2; 3]. Il lavoro di Masterson e dei suoi colleghi propone un approccio terapeutico basato sull'attenzione alle manifestazioni di intimità e alienazione. Masterson ritiene che le madri dei pazienti diagnosticati come borderline fossero molto attaccate e reattive verso i loro figli nella prima infanzia, ma sopprimessero l'espressione della loro individualità dai 18 mesi ai tre anni. Come risultato di tale educazione, questi pazienti acquisiscono molto più tardi la capacità di sentirsi sicuri durante le relazioni di dipendenza; da soli, soffrono di un doloroso abbandono, che Masterson chiama “depressione da abbandono”. In questo modo, l’intimità è confortevole, ma con essa arriva la sensazione di essere consumati, controllati e infantilizzati. La separazione, sebbene oggettivamente dolorosa, in definitiva dà potere. La metodologia raccomandata da Masterson per lavorare con i pazienti borderline sottolinea la necessità di agire intenzionalmente in modo opposto a quello della madre, per resistere attivamente al comportamento regressivo.e comportamenti autodistruttivi (ad esempio, "Perché hai bisogno di picchiare gli uomini nei bar?") e incoraggiare esplicitamente tutti gli sforzi verso l'autonomia e l'azione (ad esempio, "Sono felice di vedere che puoi tenermi testa quando io farti arrabbiare”). Questo modello enfatizza la rottura delle dipendenze che non forniscono ai pazienti borderline alcuna base per il rispetto di sé. È necessario saper vedere elementi progressivi e adattivi anche nelle manifestazioni più fastidiose di autoaffermazione. Poiché il controtransfert naturale di una persona va nella direzione opposta, questi sentimenti non sono sempre facili da accettare.2 Interpretazione in stato di riposo Quando i pazienti borderline si trovano in uno stato emotivo elevato, sono troppo turbati per percepire qualcosa. È possibile discutere cosa è successo loro quando si trovavano in uno stato di rabbia, panico o regressione acuta, ma solo dopo che questo stato è passato e i pazienti si sono allontanati internamente da un'esplosione di sentimenti così estenuante. Ad un paziente borderline potrebbe essere detto: “Ci ho pensato. Ciò di cui parli adesso—la tua tendenza a provare una rabbia omicida e ad attaccare le persone in quello stato—ricorda i tuoi feroci attacchi contro di me la scorsa settimana. Poi ho avuto la sensazione che dovevi distruggere tutto, qualunque cosa ti avessi offerto. In uno stato di calma emotiva, il paziente borderline sarà ansioso (e persino sollevato) di sentire il terapeuta menzionare tali dinamiche e cercare di comprenderle. Ma in uno stato di tensione emotiva, percepirà tale interpretazione non solo come una condanna, ma anche come un tentativo di buttare via i sentimenti appassionatamente repressi, come se fossero degni di disprezzo. Cercare di dire a un paziente in preda a una rabbia rabbiosa che sta cercando di distruggere il terapeuta porterà solo ad un aumento della rabbia impotente di sapere che la persona sta sperimentando impulsi così violenti. E una conversazione corrispondente in futuro potrebbe rivelarsi molto utile [2; 3). Materiale rilevante per il controtransfert L'ultimo punto delle raccomandazioni riguarda l'importanza della comprensione del controtransfert da parte del terapeuta. I clienti borderline, in misura molto maggiore rispetto agli individui nevrotici e psicotici, comunicano attraverso un trasferimento di percezioni potente e non verbale. Anche se parlano liberamente durante la terapia, i messaggi più importanti che inviano spesso non sono le loro parole, ma la “musica di sottofondo” del loro stato emotivo. Le risposte intuitive, emotive e immaginative del terapeuta a un paziente borderline possono spesso fornire una visione più approfondita di ciò che sta accadendo tra loro rispetto alla riflessione costruttiva sull'interazione con il paziente o alla ricerca di una risposta nella teoria e nella metodologia [2]. improvvisamente ti senti stanco, arrabbiato o preso dal panico, oppure sei sopraffatto dal desiderio di venire in soccorso quando sei assediato da immagini sessuali, probabilmente sta accadendo qualcosa che viene suscitato inconsciamente dal paziente e trasmette alcune informazioni importanti sul suo stato interno. Ad esempio, prendiamo un uomo paranoico in cura da una giovane donna. Il paziente è in uno stato di sicura indignazione per il maltrattamento subito da qualche autorità. Il terapeuta inizia a notare che si sente piccola, debole, impaurita dalle sue critiche e immagina costantemente di essere attaccata. Una donna deve tenere conto del fatto che i suoi sentimenti sono semplicemente una parte scissa e inconscia della personalità della paziente, che viene proiettata su di lei quasi fisicamente. Se questa idea sembra ragionevole dopo qualche riflessione, potrebbe essere terapeuticamente utile (per entrambe le parti) dire qualcosa del tipo: "So che ti senti arrabbiato e agitato, ma penso che ci sia un'altra parte di te che si sente debole, ansiosa e spaventata". ." attacca." [2] Tuttavia, non tutti i pensieri e i sentimenti che si provano quando si lavora con un paziente borderline sono ispirati da lui. Nei casi peggiori, i terapeuti possono causare danni invocando concetti di identificazione proiettiva o indottacontrotransfert [2]. La terapia di mantenimento può essere raccomandata in un numero limitato di casi, se il paziente non è in grado di lavorare in modalità espressiva. Questa incapacità è determinata principalmente da fattori come la mancanza di tendenza alla cooperazione attiva e le limitate risorse intrapsichiche e sociali. Kernberg nomina anche come controindicazioni alla terapia espressiva un significativo beneficio secondario della malattia, una seria organizzazione della situazione di vita, la necessità di. intervenire nella vita del paziente a causa delle tendenze pericolose di quest'ultimo, dell'assenza cronica di relazioni oggettuali e della presenza di manifestazioni pronunciate e non specifiche di debolezza dell'Io. Inoltre, la terapia di mantenimento è indicata per personalità inadeguata e pazienti con grave patologia caratteriale e tendenze antisociali croniche, ma non personalità antisociale [2]. a livello esterno non funzionano come pazienti borderline) è molto importante esplorare l’area del comportamento antisociale. Le tendenze antisociali e la qualità delle relazioni oggettuali sono due criteri principali per la potenziale efficacia della psicoterapia intensiva con pazienti borderline, quindi quest'area dovrebbe essere sempre attentamente esplorata prima dell'inizio della terapia. È importante, soprattutto per un paziente con personalità narcisistica, scoprire con tatto se ha avuto problemi con la legge, in che misura il furto, il taccheggio, le bugie abituali e la crudeltà insolita sono caratteristici di lui. In pratica, questo studio dovrebbe inserirsi in un quadro coerente di informazioni ottenute da altri ambiti della vita del paziente. Quando tali domande vengono poste direttamente e naturalmente nel contesto di altri dati, le risposte sono sorprendentemente dirette e oneste [1]. La percezione del terapeuta della qualità dell'alleanza di lavoro è direttamente correlata alla presenza o all'assenza del sé osservante del cliente. Secondo la metafora di N. McWilliams, quando lavora con un nevrotico, il terapeuta può percepire la loro alleanza come l'unione di due meccanici, un anziano e uno studente, che insieme riparano un'auto. Questa percezione di cooperazione può iniziare all'interno del terapeuta entro i primi dieci minuti dal primo incontro con il cliente. Per quanto riguarda l'alleanza di lavoro tra terapeuta e cliente borderline, il compito di costruirla può essere compito dell'intero percorso psicoterapeutico [8]. Criteri che riflettono la fenomenologia borderline nelle relazioni terapeutiche quando si differenziano le organizzazioni di personalità nevrotica e borderline [7]: 1. debole grado di integrazione identitaria, 2. debolezza del “sé osservatore”, soprattutto all’inizio della terapia, e di conseguenza, la mancanza da parte del terapeuta del senso di una forte alleanza di lavoro, 3. uso attivo di una o più difese del primo ordine: scissione, negazione, identificazione proiettiva, dissociazione, ecc.,4. un'abbondanza di manifestazioni di modelli caratteristici della fase di "riunificazione" del processo di separazione-individuazione nelle relazioni terapeutiche Errori nella terapia con un cliente con un'organizzazione borderline di personalità In terapia con persone con un livello borderline di organizzazione della personalità, dovrebbe essere quanto segue. evitato: interpretazioni emotive. Dovrebbe essere interpretato in modo succinto ed emotivamente conciso, altrimenti le persone al livello borderline si sentiranno criticate e umiliate; a meno che l’interpretazione non sia espressa diversamente, la cosa principale che percepiranno sarà: “Ti sbagli completamente riguardo ai tuoi veri sentimenti”. Ciò è dovuto alla tendenza a trovarsi in uno stato dell'Io o in un altro, piuttosto che in uno stato di identificazione personale complessa, dove l'incertezza e l'ambivalenza possono essere trasferite all'interpretazione genetica (la risposta transferale è collegata ai sentimenti che sono maggiormente correlati ad alcuni figura del passato). Puoi interpretare la natura della situazione emotiva del momento. Usa attentamente l'empatia. Essere relativamente insensibili agli stati di impotenza soggettiva e dimostrare di comprendere la fiducia in se stessi del paziente: 27.01.2018).