Le terme « personnalité limite » est devenu couramment utilisé et a reçu un certain statut dans la troisième édition du DSM-III. Cependant, sur la base du DSM-III, il n'est pas clair s'il faut considérer l'état limite comme un type de personnalité ou comme un niveau de pathologie [4]. Une caractéristique du groupe sélectionné était l'absence d'hallucinations ou de délires, comme chez les psychotiques, mais la présence d'instabilité et d'imprévisibilité du comportement, comme chez les névrosés . Au cours du traitement psychanalytique, les patients peuvent devenir temporairement psychotiques mais rester stables en dehors du processus psychanalytique [8]. McWilliams soutient que psychotique, borderline et névrotique sont des niveaux de développement de la personnalité qui sont en corrélation avec les stades de développement selon E. Erikson [2]. Des distinctions entre les trois niveaux de développement de la personnalité peuvent être faites en utilisant une certaine procédure standardisée pour interroger les patients [4]. ]. Elle consiste à clarifier les questions suivantes [4] : ​​- protection privilégiée ; - niveau d'intégration identitaire ; - l’adéquation des tests de réalité et la capacité à observer sa pathologie ; - la nature des principaux conflits ; - des caractéristiques de transfert et de contre-transfert. La personnalité borderline utilise des mécanismes de défense primitifs, il est donc parfois difficile de la distinguer des psychotiques. La différence importante est que, avec la bonne conversation, ils peuvent montrer une capacité temporaire à répondre aux interprétations que fait le thérapeute. Nous observons des structures limites (et psychotiques) chez les patients qui utilisent principalement des mécanismes de défense primitifs, le principal étant le clivage. [1]. Dans le domaine de l'intégration identitaire, la personnalité borderline présente des contradictions et des lacunes dans sa description, elle éprouve des difficultés et est encline à la défense et à l'agression hostiles. Cependant, l’exploration de soi ne s’accompagne pas (comme chez les psychotiques) d’un sentiment de terreur et de peur existentielles. Au contraire, ils peuvent être accompagnés d’hostilité. Selon les critères de l'identité du moi et des défenses typiques, la personnalité borderline s'apparente plus à une organisation psychotique qu'à une organisation caractérielle névrotique [2]. Avec une conversation correctement structurée, les clients borderline démontrent une compréhension de la réalité, se différenciant ainsi des psychotiques ; pouvoir observer leur pathologie. Le principal problème réside dans l’ambivalence des sentiments qu’ils éprouvent à l’égard de leur environnement. Il s'agit, d'une part, du désir d'intimité, d'une relation de confiance, et d'autre part, de la peur de l'absorption, de la fusion avec une autre personne [2]. Le conflit principal est associé à la deuxième étape du développement de la personnalité selon. E. Erikson - autonomie/honte (séparation/individuation). La principale caractéristique de la personnalité limite est qu'elle peut presque simultanément démontrer une demande d'aide et la rejeter [4]. Des critères structurels supplémentaires qui aident à distinguer l'organisation de la personnalité limite de la névrose sont : la présence ou l'absence de manifestations non spécifiques de faiblesse du moi, une diminution de la capacité à tolérer l'anxiété et le contrôle des impulsions et la capacité à se sublimer, ainsi que (pour le diagnostic différentiel de la schizophrénie) la présence ou l'absence de processus de pensée primaires dans une situation clinique [9]. l'incapacité à tolérer l'anxiété, le manque de contrôle des impulsions et le manque de méthodes de sublimation matures [2 ; 10] Ces signes doivent être distingués des aspects « spécifiques » de la faiblesse du moi – de ceux qui sont une conséquence de la prédominance des mécanismes de défense primitifs. La tolérance à l'anxiété est la mesure dans laquelle un patient peut tolérer un stress émotionnel au-delà de ce à quoi il est habitué sans ressentir d'augmentation des symptômes ni de comportement régressif général. Le contrôle des impulsions est la mesure dans laquelle un patient peut éprouver un désir instinctif ou une émotion forte sans agir de manière impulsive, contrairement à ses décisions et à ses intérêts. Efficacité de la sublimationest déterminé par la mesure dans laquelle le patient peut « s'investir » dans ses valeurs au-delà du gain immédiat ou de l'auto-préservation, en particulier par la mesure dans laquelle il est capable de développer des capacités créatives dans des domaines non liés à son éducation, à son éducation. ou des compétences acquises [2]. Ces caractéristiques reflétant les structures de la personnalité se manifestent directement dans le comportement, qui peut être appris en examinant l'histoire du patient. Les manifestations non spécifiques de la faiblesse du moi aident à distinguer l’organisation limite de la personnalité et les psychoses de la structure névrotique. Mais dans le cas où il faut séparer la structure limite de la structure névrotique, ces signes ne fournissent pas de critères aussi précieux et clairs que l'intégration de l'identité et les niveaux d'organisation des défenses. Par exemple, de nombreuses personnalités narcissiques présentent beaucoup moins de symptômes non spécifiques de faiblesse du moi qu’on pourrait s’y attendre [1]. Comme déjà indiqué, l’un des critères les plus importants pour différencier les personnalités névrotiques et borderline est le degré d’intégration identitaire. E. Erikson a souligné : « Le sentiment d’identité du moi représente la confiance accrue de l’individu dans le fait que sa capacité à maintenir son identité et son intégrité internes est cohérente avec l’évaluation de son identité et de son intégrité donnée par les autres » [2] Kernberg O. écrit ce diagnostic. Un signe de l'identité diffuse d'une personnalité borderline est qu'un tel client est incapable de transmettre ses interactions significatives au thérapeute, et donc ce dernier a du mal à comprendre et à sympathiser émotionnellement avec le client. Le passage d'un état émotionnel du client à un autre s'accompagne de contradictions dans le comportement et la perception de soi du client, qui provoquent une perplexité plutôt qu'une réponse empathique de la part du thérapeute. La personnalité limite ne voit qu’un seul aspect d’elle-même et des autres à un moment donné. Les aspects qui le contredisent sont niés, rejetés, ne trouvent pas de réponse émotionnelle qui créerait un conflit de perceptions et contribuerait à étouffer l'affect correspondant [1]. Le prochain critère pour différencier une personnalité névrotique et limite est la qualité de l'alliance de travail. entre le thérapeute et le client et directement avec lui la présence associée d'un « moi observateur » chez le client [2]. Pour clarifier cette vision extrêmement importante sur le diagnostic de la personnalité limite, tournons-nous vers les vues théoriques de la psychologie analytique du moi. . La division thérapeutique du moi en un « moi observateur » et un « moi expérimentant » était considérée comme une condition nécessaire pour une thérapie analytique efficace [2, 46]. Le « moi observateur » (ou « moi observateur ») est la partie rationnelle du psychisme, capable de commenter l'état émotionnel et de former une alliance de travail avec le thérapeute afin de comprendre ce qui se passe avec le client, tandis que le « moi observateur » L’ego » contient l’expérience émotionnelle et sensorielle. La présence ou l’absence du « moi observateur » est devenue une valeur diagnostique d’une importance primordiale. La présence d'un problème dystonique (étranger) à l'Ego observateur rendait le processus de guérison beaucoup plus rapide que si le problème était similaire, mais le client croyait que ce n'était pas un problème, c'est-à-dire que par rapport à lui, le client serait dans un état syntonique du Moi. On découvre la faiblesse de la personnalité limite dans les tests de réalité, lorsque la tâche interne de vérifier la correspondance de ses fantasmes avec les événements réels du monde qui l'entoure est remplacée par la tâche de mettre en pratique sa perception de la réalité. conforme à nos fantasmes à ce sujet. La personnalité borderline, en revanche, a tendance à attendre du thérapeute qu'il reconnaisse la justesse de sa façon de percevoir [2]. Parmi les défenses psychologiques primitives, il y a [1 ; 3] : projection pathologique, qui est une identification projective (qui sera discutée ci-dessous), mais aussi idéalisation et dévalorisation primitives, déni, clivage, dissociation et autres. La projection, qui dans certaines conditions peut également être qualifiée de défenses inférieures, est utilisée par la personnalité borderline de manière puissante et durable, par rapport à la personnalité névrotique.projection de pulsions sexuelles ou agressives, envie, condamnation, besoin de contrôle, etc. Les défenses telles que le clivage sont étroitement liées au problème de la faible intégration identitaire et à la difficulté d'éprouver l'ambivalence, lorsqu'une personne exprime alternativement des côtés complémentaires du conflit, niant ou dévaloriser l'incohérence de son comportement et de vos expériences. Ces manifestations sont plus prononcées lors de la division des objets en mauvais sans ambiguïté ou en bons sans ambiguïté, ainsi que lors de fortes fluctuations entre des perceptions de soi contradictoires. Ainsi, un client qui décrit son ami comme une personne intéressante et digne peut, quelques semaines plus tard, le décrire comme terrible et ennuyeux. Dans le même temps, le client a du mal à retracer la logique ou la séquence d'événements qui ont entraîné un virage aussi diamétral dans son attitude [2 ; 3] Souvent, cette scission concerne notre propre moi, dans lequel une partie de la personnalité se sent grande et parfaite, et l’autre se sent dénuée de sens et vide. Ce phénomène peut différer de la polarisation bien connue « grandeur-insignifiance » inhérente aux personnes plus intactes à personnalité narcissique, lorsqu'il s'agit davantage d'une combinaison d'expériences habituelles et évitées que de leur alternance rapide. Chez une personnalité borderline, ces idées se remplacent à grande vitesse, accompagnées du même changement radical dans les idées sur les autres [10]. Le déni chez un patient borderline est généralement représenté par le déni de deux zones de conscience émotionnellement indépendantes ; on peut dire que dans ce cas, le déni intensifie simplement le clivage. Le patient sait que ses perceptions, ses pensées et ses sentiments envers lui-même ou envers les autres à un moment donné sont complètement opposés à ce qu'il éprouve à un autre moment, mais sa mémoire est dépourvue d'émotion et n'a aucun effet sur ce qu'il ressent actuellement. Le déni peut impliquer que le patient n'exprime pas d'inquiétude, d'anxiété ou d'émotion en réponse à un besoin grave et urgent, à un conflit ou à une situation de vie dangereuse, de sorte que le patient parle calmement de sa compréhension intellectuelle de ce qui se passe, tout en niant tout le côté émotionnel. de la situation. Ou encore, tout ce dont le patient a conscience peut être complètement coupé de ses expériences subjectives, ce qui protège le patient d'éventuels conflits [10]. Le niveau limite d’organisation de la personnalité est également caractérisé par l’isolement. L'isolement signifie éviter une situation de stress externe à l'aide d'une stimulation interne provenant du monde imaginaire. Les drogues et l’alcool peuvent être considérés comme un type de stimulant. L'alcool « dissout » le Surmoi du sujet, l'introduisant dans un état submaniaque et lui permettant de nier les limites de ses capacités, les conflits existants, etc. Dans tous ces cas, la paix n'est pas recherchée dans la compréhension de la réalité, mais dans la clôture. Selon McWilliams, il s'agit d'une façon d'échapper à la réalité sans pratiquement aucune distorsion [3]. Le déni et l’isolement s’aident mutuellement à dévaloriser le vrai problème. Leur effet se manifeste, par exemple, dans la conviction d'un alcoolique : « Je ne suis pas malade, car je peux arrêter de boire dès que je veux », ou dans la complaisance d'un amant : « Elle m'aime vraiment, elle est juste pas encore prêt à l’admettre » [3]. L’idéalisation et la dévalorisation primitives sont considérées comme des dérivés du clivage des représentations du Soi et de l’objet (sera également discuté ci-dessous dans la section « norme et pathologie ») [2]. La structure de la personnalité limite est caractérisée par l'introjection (le processus par lequel ce qui est perçu de l'extérieur commence à être vécu comme étant le sien, interne) et la projection (le processus par lequel les sentiments, les pensées, les impulsions, les fantasmes, les parties du le Soi du sujet à travers l'imagination sont localisés dans un objet extérieur, créant parfois une illusion chez le sujet (leur absence en soi) comme moyens de relation avec la réalité. Ces mécanismes ont longtemps été et traditionnellement compris – avec le clivage – comme les défenses les plus « primitives » [3].exprimé comme suit : une personne non seulement projette son propre contenu mental dans une autre, mais aussi, par des moyens actifs verbaux et non verbaux, l'oblige à passer à une correspondance réelle avec ce qui a été projeté. Par exemple, ayant créé l'idée de la position condamnatrice des autres, il se comporte de telle manière qu'ils commencent réellement à le condamner [2]. La dissociation est comprise comme l'existence chez le sujet de deux ou plusieurs moi, chacun vivant sa propre vie, relativement indépendants les uns des autres et se remplaçant sur la « scène » de l'interaction avec la réalité à la recherche de la méthode d'adaptation actuellement optimale [3].N. McWilliams souligne [2, 134] que « la structure limite de la personnalité est causée par l’absence de défenses matures de second ordre, et non par la présence de défenses primitives ». Cependant, D. Rozhdestvensky [3, 39], sur la base de son expérience clinique, réfute ce point de vue, soulignant que l'utilisation de défenses aussi matures que l'intellectualisation ou la rationalisation n'exclut pas un niveau limite d'organisation de la personnalité. la personnalité n'est pas une maladie ou un syndrome. C’est plutôt un « terrain fertile » pour l’émergence de diverses pathologies. Les caractéristiques d'une personnalité borderline qui décrivent ses manifestations comportementales sont [7] : 1. Absence de caractéristiques psychotiques prononcées (délires, hallucinations, autres états psychotiques de conscience). Des réactions psychotiques à court terme ne peuvent être exclues, mais il faut tenir compte du fait qu'en cas de stress intense, même une personne relativement en bonne santé peut tomber dans un état psychotique (par exemple, dans le contexte du SSPT).2. La présence de schémas autodestructeurs prononcés (tentatives de suicide, comportements autodestructeurs), de manifestations addictives dans un large éventail, 3. Névrose polysymptomatique, impliquant une combinaison de plusieurs symptômes : phobies, tendances paranoïaques, symptômes de conversion, symptômes obsessionnels-compulsifs, etc.4. Anxiété diffuse intense.5. Perversions sexuelles, fantasmes et actions sexuels chaotiques et bizarres.6. Problèmes plus ou moins prononcés d'adaptation sociale. Environnement de formation Selon J. Bergeret, la structure frontalière se forme du fait que durant l'enfance l'enfant a subi une blessure, qui a conduit à l'organisation de la structure frontalière. La structure limite se forme jusqu'à l'âge de 3 ans environ (si le processus de séparation-individuation est perturbé) [10]. Le conflit principal est associé à la deuxième étape du développement de la personnalité selon E. Erikson - autonomie/honte (séparation/ individuation). Les enfants présentant cette structure de caractère semblent avoir des mères qui résistent à la séparation ou qui refusent de venir à leur secours lorsqu'ils ont besoin de régresser après avoir accédé à l'indépendance. La personnalité limite a des relations d'objet dyadiques (relations en couple, par exemple « mère-enfant ». La base est constituée d'attentes sociales auxquelles doit se conformer le comportement de chaque membre du couple ; ce n'est que dans cette condition que la dyade fonctionne normalement) [4] Dans le cadre de la théorie des relations d'objet, Margaret Mahler a attribué l'émergence des questions limites à la phase de « réunification » ou de « nouveau rapprochement » - la troisième phase du processus de séparation - l'individuation, c'est-à-dire à l'individuation. seconde moitié de la deuxième année de la vie d'un enfant. À ce stade, l’enfant a déjà acquis une certaine autonomie et peut s’éloigner temporairement de sa mère. Si la mère est triste à cause de cela ou est en colère contre l'enfant pour cela, alors l'enfant se sent coupable ; il vit la mère comme un « mauvais objet » qui ne lui permet pas de s'éloigner. La mère peut réagir de manière inappropriée lorsque l'enfant revient vers elle : elle peut commencer à lui faire des reproches ou à lui faire honte. Dans divers cas, un enfant peut être privé de soins lorsqu'il est retiré ou rendu à la mère, si la mère n'est pas capable de contenir son anxiété à l'égard de l'enfant, et cette anxiété se traduit par de la colère ou de la tristesse face à son départ. L’enfant peut se sentir « mauvais » à son départ et « bon » à son retour. Aussi, si la mère est incapable de contenir les affects contradictoires de l'enfant, si elle déteste en retour, etaime en réponse à l'amour, alors elle confirme les images dissociées de la « bonne » et de la « mauvaise » mère [3 ; 10].S. Johnson décrit la crise de rapprochement comme une période, plus intense chez certains enfants, au cours de laquelle « l’enfant aspire à être uni – et en même temps – séparé de sa mère ». L'enfant peut refuser l'aide de la mère (« Je peux le faire moi-même ! ») et revenir sur cette déclaration en pleurant sur ses genoux. À cet âge, il devient capricieux et incohérent dans son attitude envers sa mère. Si la mère est capable d'accepter et de résister à ses affects sans en être infectée, le clivage de son image est nivelé vers l'âge de 3 ans et la « constance de l'objet » est enfin atteinte, c'est-à-dire « la capacité de tolérer simultanément l'amour ». et des sentiments hostiles pour le même objet apparaissent, ... la capacité de reconnaître la valeur d'un objet du point de vue de ses autres caractéristiques, autres que celles qui servent à satisfaire nos besoins. La conséquence du manque d'image holistique de soi et du manque d'image holistique de l'objet d'attachement est le besoin chronique d'un autre, déjà décrit ci-dessus, caractéristique d'une personnalité limite, et en même temps, l'incapacité de maintenir une relation stable et profonde avec lui [5; 10]. Le thérapeute reçoit également des messages contradictoires similaires de la part du client borderline : « Il n'est pas rare que le thérapeute se sente comme la mère épuisée d'un enfant de deux ans qui ne veut pas accepter d'aide mais devient irritable s'il ne le fait pas. le recevoir." Plus le thérapeute s'associe souvent à essayer d'enseigner quelque chose à un enfant qui ne veut pas apprendre, s'efforce d'agir selon ses propres règles et reproche en même temps au thérapeute de ne pas l'aider assez bien, plus le signe est sûr. que le thérapeute est confronté à une personnalité limite [10]. Le besoin servi par le modèle La limite est le sujet des frontières non formées, lorsqu'il n'y a pas d'idée claire de qui je suis, où commencent et finissent mes expériences et mes opportunités, et où d'autres les gens, leur vie et leurs espaces personnels commencent [9]. La confusion surgit - où est le « je » et où est le « non-je » : une partie de ses propres émotions et de sa propre expérience est aliénée - supprimée, projetée sur les autres (tout le monde le sait probablement des gens, à première vue, gentils et merveilleux, qui dénoncent avec une haine intense une sorte de mal), et en même temps une personne peut être remplie des règles et des exigences des autres envers elle-même, qui ne lui conviennent absolument pas et n'apportent rien d'autre que douleur et destruction. L’expérience de moi-même et l’interaction avec les autres deviennent comme un téléphone cassé : je comprends peu de choses sur moi-même et mes besoins, et je ne vois ni ne comprends pas non plus ceux qui m’entourent. De plus, la vie est remplie de sentiments très contradictoires et mal tolérés : pas seulement un téléphone endommagé, mais un téléphone qui produit aussi de manière inattendue des décharges électriques [6]. La principale difficulté n'est pas de remarquer la scission, mais dans le fait que cette scission est entretenue par des mécanismes de défense, et dans l'inconscient, cet état de choses semble être le meilleur et le plus sûr. Dans une version adéquate, les frontières se forment au contact de la mère : d'abord, l'enfant se vit lui-même et la mère comme un tout, accédant ainsi à sa ressource pour faire face à la vie : résister aux affects et être capable de prendre soin et de survivre ; et puis - plus l'enfant apprend à se connaître, découvre ses propres capacités à ressentir des tensions et de l'anxiété, à agir, à communiquer avec les autres, plus il sent clairement qu'il est une personne à part avec ses propres capacités et intérêts, et cette expérience est la base de la formation de son individualité, ses limites . Lorsque la mère ne peut pas assurer la sécurité nécessaire (soit elle-même n'est pas assez stable, soit pour l'enfant les affects sont trop forts et le pèsent tellement que la mère ne peut pas compenser cette tension) ou ne peut pas supporter la séparation de l'enfant (elle a très peur pour lui, elle-même est très dépendante de la fusion avec lui), - dans l'expérience de l'enfant, cela semble trop fort et effrayantétats (horreur, anxiété, solitude, rage, abandon, absorption) - ceux auxquels lui-même ne peut pas encore résister, mais le soutien ne vient pas non plus de sa mère, puisqu'elle ne peut pas non plus y faire face. Il ne lui reste plus qu'à se débarrasser d'une manière ou d'une autre de ces expériences. Il existe un certain nombre de protections qui peuvent être utilisées à cet effet, en fonction de l'âge et du développement de l'enfant [2 ; 6]. La défense est un moyen de ne pas avoir à gérer son expérience lorsque la partie insupportable de l'expérience est soustraite à la conscience. Il ne sera pas possible de l’éliminer complètement et de le jeter, mais il est tout à fait possible d’attribuer ses propres expériences difficiles aux autres, au monde, puis de les gérer indirectement. Autrement dit, le clivage de la personnalité limite est freiné par la peur de retomber dans ces expériences que l'enfant était autrefois incapable de supporter et qui menaçaient non seulement une détérioration de la qualité de vie, mais aussi la folie ou la mort [6]. Et des couches d'expériences puissantes, inondantes et effrayantes pénètrent dans l'inconscient, qui n'ont pas été vécues, traitées, assimilées dans le cadre de ma vie et de mon histoire - cette expérience n'a pas de frontières, de début et de fin ; se manifestant dans la vie, il en subjugue le flux et le capte. C'est comme si l'expérience, aussi difficile soit-elle, faisait partie de notre vie que nous avons vécue et endurée, mais nous sommes à nouveau ces enfants qui n'ont pas pu survivre à ce qui se passait et qui s'en sont cachés [6]. structure frontalière actuelle Le sujet limite, comme un enfant de deux ou trois ans, a un besoin extrême d'une relation stable et satisfaisante avec un objet sur lequel il peut s'appuyer. Cependant, il n'est pas en mesure de les réaliser, car il ne dispose pas d'un Moi observateur intégré et est sujet à des lancers chaotiques entre ses différents états. Le clivage, c'est-à-dire l'isolement des représentations mutuellement contradictoires de soi et des autres, est pour lui le seul moyen d'éviter un conflit interne insupportable et destructeur d'ego. Il en résulte de profondes pathologies relationnelles, des difficultés d’adaptation et une anxiété chronique pour la sécurité de soi [3]. Transfert et contre-transfert dans le travail avec un client borderline Le contre-transfert est souvent positif et le protectionnisme parental se réveille. Les patients sont sujets à une fusion primitive et à une idéalisation du thérapeute. Comme les enfants, ils sont délicieux dans leur affection, mais ils les effraient par leur impuissance et leurs besoins, mettant à rude épreuve les ressources du thérapeute [5]. Frosh, Masterson, Stolorow indiquent que le principal problème de cette catégorie de clients est la défectuosité. des limites du Soi ou de la diffusion des frontières. Une personne aux frontières floues se précipite entre le besoin de fusionner avec l'objet et le besoin de s'éloigner de l'objet. Lorsqu’une personne se sent proche d’une autre, elle panique par peur d’être engloutie et de contrôle total ; se sentant séparé, il vit un abandon traumatisant. Une autre personne est nécessaire à la survie mentale du sujet, mais elle est en même temps dangereuse, puisque la fusion avec elle menace l'absorption, la perte totale de l'identité du sujet [10]. Le résultat de la diffusion des frontières est, par exemple, le phénomène d'identification projective, qui efface la différence entre le Soi et une autre personne dans le domaine du contenu projeté. De nombreux auteurs notent que l'identification projective est utilisée non seulement par les personnes qui peuvent être classées comme limites, mais qu'elle est plus caractéristique de la personnalité limite que des personnalités névrotiques et psychotiques [1]. ce qui suit : en l'utilisant, une personne ne se limite pas au fait que cela présuppose la présence chez une autre personne de ces éléments de la vie mentale qui se trouvent réellement en elle-même (comme dans la projection) - elle essaie également d'obtenir la confirmation que ses fantasmes correspondent à réalité. Comme nous l'avons déjà indiqué, cette manière d'appréhender la réalité est propre à la personnalité borderline. Cet objectif est atteint grâce à un comportement inconscient qui provoque une réaction inverse conforme aux attentes de la personne. Par exemple, une personne peutattaquer avec irritation l'interlocuteur, sans aucune raison apparente, l'accusant de critique, de persécution ou de rejet, dans le but inconscient de provoquer la critique, la persécution ou le rejet qu'il attend. Puisqu'un tel comportement est réalisé inconsciemment, la personne n'est consciente que des commentaires qu'elle reçoit et reçoit ainsi la confirmation de ses fantasmes [2]. Dans une version plus douce de l'identification projective, le client peut faire preuve de bonne volonté et de loyauté, en alternance avec des accès de vague. désaccord extrêmement difficile à clarifier. Le thérapeute éprouve de vagues sensations qu'il est impliqué dans un conflit flou avec le client. De manière inattendue, le thérapeute commence à ressentir le désir de se défendre contre le client ou de l'attaquer [2 ; 7].Exemple n°3. Un client décrit une interaction avec son fils de 12 ans lorsque celui-ci ne répond pas à toutes les demandes de son père [2] : T : Vous mettez-vous en colère contre votre fils quand il ne le fait pas faire ce que vous voulez qu'il fasse ? K (avec indignation) : Par pitié, madame, que dites-vous !? Je l'aime tellement. (puis le client déplace la conversation vers un autre sujet). Le thérapeute se sent accusé de quelque chose et commence à se mettre en colère. Le client perçoit sa projection de condamnation pour colère envers son fils comme une réalité et lance immédiatement une contre-attaque. en réponse à l'attaque qui, comme il en est sûr, est déjà planifiée par le thérapeute. De ce fait, le thérapeute se sent vraiment prêt à répondre « coup pour coup » et à émettre des propos sarcastiques, par exemple : « Je n’affirme encore rien, je vous pose juste des questions sur vos sentiments. » Il est peu probable qu’une telle réponse de la part du thérapeute soit utile au client. Cela ne ferait que confirmer les fantasmes de colère et de jugement du client ressentis par le thérapeute. Il faut énormément de retenue pour ne pas tomber dans le piège de l'identification projective, surtout si le client est enclin à son usage massif. Dans de telles conditions, il est difficile pour le thérapeute de maintenir sa bienveillance et de rester capable de se dévoiler comme une intervention visant un introject caché sur l'interdiction de la colère envers l'enfant, et en même temps d'introduire une ambivalence dans la relation avec l'enfant [2] : T : Vous êtes en colère contre votre fils quand il ne fait pas que lui voulez-vous ? K (avec indignation) : Par pitié, madame, que dites-vous ? Je l'aime tellement. (puis le client déplace la conversation vers un autre sujet).T. Je me mets parfois en colère contre mon fils et en même temps je l'aime. « Borderline sain » : norme et pathologie La différence entre norme et pathologie concernant le niveau limite de développement de la personnalité peut être retracée dans les mécanismes de défense psychologiques. la dévaluation est présente à un degré ou à un autre dans la vie de chacun de nous. Nous idéalisons toujours plus ou moins ceux dont nous nous sentons émotionnellement dépendants. L'idéalisation normale est une composante importante des relations amoureuses. L’idéalisation des parents par un enfant est une composante nécessaire de son développement, tout comme la désidéalisation (dévaluation partielle) au cours de l’individuation primaire et secondaire (adolescente). Le bébé fait également l’expérience de sa propre toute-puissance magique. C’est la clé de la formation d’une confiance fondamentale dans l’environnement – ​​d’un monde réglementé et prévisible, et d’une confiance en soi future et mature. L'idéalisation primitive que nous rencontrons dans le travail avec le patient borderline implique que les objets « absolument bons » doivent offrir une protection contre les « mauvais », sans être détruits par l'agression ou ses projections. En raison de l'idéalisation, des images irréalistes et puissantes d'« objets absolument bons » sont créées, ce qui affecte finalement négativement le développement du Surmoi et de l'idéal du Moi [1]. L'idéalisation primitive est une manifestation directe d'un fantasme primitif sur un objet : c'est un objet. basée non pas sur une considération réelle de l'objet, mais seulement sur le besoin de lui [2]. La toute-puissance est une manifestation de l'usage protecteur de l'introjection primitive d'un objet idéalisé et de l'identification à lui. Une expression typique de la toute-puissance est le Je grandiose avec une représentation dévalorisée de l'objet : il s'observe particulièrement clairementpersonnalité narcissique, qui dans son aspect structurel repose sur une idéalisation primitive. Le besoin d’une relation sécurisée avec un objet grandiose et puissant se transforme en fantasmes sur sa propre faiblesse et son insignifiance – et vice versa. En même temps, il n’y a aucune dépendance à l’égard de l’objet dans le sens de l’amour et du soin qu’il porte à son égard. En même temps, à un niveau plus profond, il existe un besoin de dévaloriser l’objet idéalisé, d’en faire un objet de manipulation – un besoin associé à de profonds fantasmes sur sa propre toute-puissance. La dévaluation est l’envers de l’idéalisation, et plus l’idéalisation était puissante, plus la dévaluation se radicalise : « En détruisant un objet idéal, j’en prends la grandeur » [1 ; 2].La toute-puissance et la grandeur sont souvent accompagnées d'une pensée magique. Pour beaucoup de gens, cette dernière se transforme en superstitions ou en idées comme : « Vous ne pouvez pas souhaiter du mal à autrui : quoi que vous souhaitiez, cela arrivera certainement » [2]. Des mécanismes de protection tels que la projection et l'introjection peuvent également être représentés de manière normale et pathologique. conditions. En termes d'adaptation, l'introjection est l'un des facteurs les plus importants du développement personnel : le Moi et le Surmoi progressent précisément grâce à la perception par l'enfant des modèles émotionnels, cognitifs et comportementaux parentaux, des normes éthiques et morales, qui sont ensuite intériorisées - c'est-à-dire ils ne deviennent pas seulement des idées sur les attitudes parentales, mais en partie sur notre propre soi. L'introjection acquiert une signification protectrice, par exemple lors de « l'identification à l'agresseur ». Autre exemple de l'utilisation de cette défense par Freud dans son ouvrage « Deuil et mélancolie » : lorsqu'un objet est perdu, le Je meurt, s'en va avec lui, donnant au sujet un sentiment d'appauvrissement intérieur, de sa propre « méchanceté » et de vide. [2] Il est naturel qu'une personne perçoive quelqu'un qui lui ressemble, et suppose que l'autre partage les mêmes opinions ; Il est naturel d'assimiler les goûts et les points de vue d'autrui, en essayant de trouver en soi quelque chose qui leur correspond, de comprendre ses préférences, etc. L'introjection et la projection deviennent précisément des défenses lorsque ce qui est projeté est ce qui ne peut être accepté en soi, et ce qui est l'introjecté est dont l'absence provoque souffrance et douleur. Souvent, la projection d’une personnalité limite s’exprime dans la confiance globale « l’autre est identique à moi », c’est-à-dire qu’elle n’implique pas nécessairement un déni du contenu en soi qui est placé dans l’autre. Il est douteux qu’une telle projection remplisse la fonction de litha : il s’agit plutôt d’une fusion du soi et de l’objet dans certains domaines de l’expérience, dans lesquels la frontière entre le soi et l’autre est estompée et la capacité de percevoir la réalité est affirmée. Nous sommes constamment confrontés à de fortes distorsions dans l'image de l'autre résultant de projections des intérêts sensuels et des valeurs de vie des patients, ainsi que de sentiments de haine, d'envie, de besoins de contrôle, de pulsions homosexuelles et hétérosexuelles, de tendances manipulatrices, etc. Identification projective est une forme pathologique de projection chez les individus présentant un niveau de trouble de la personnalité limite. Le patient borderline est toujours préoccupé par la conformité de la réalité avec ses propres idées à ce sujet. L'identification projective a apparemment de nombreuses fonctions, mais l'une d'elles est la suivante : une fois le but atteint, elle permet au sujet de conclure : « C'est bien vrai, donc je ne suis pas fou » [1 ; 2]. Les introjections comme défenses sont utilisées principalement en relation avec des contenus projetés : par exemple, lors de l'identification à l'agresseur, que le thérapeute devient à la suite des projections [1]. Dans des situations stressantes, particulièrement mettant la vie en danger, la dissociation peut être utilisée aussi bien par les névrosés que par les personnes en bonne santé. Une personne, afin de se sauver ou de sauver ses proches, est capable de se comporter d'une manière tout à fait inhabituelle, et ses souvenirs ultérieurs de son comportement sont refoulés ou ont le caractère « comme dans un brouillard » : « Comme si ce n'était pas le cas. moi." La dissociation limite est « polyfragmentée » : elle est si chaotique qu’une personne peut expérimenter en elle des dizaines de personnalités [2] que Kernberg appelle une vertu ou une stratégie thérapeutique.Comme objectif stratégique principal de la thérapie pour les patients borderline, l'intégration des représentations de soi et de l'objet et, par conséquent, de toutes les relations d'objet intériorisées. Le résultat de l’intégration de relations divisées devrait être l’intégration d’états émotionnels également divisés et fragmentés, et finalement la résolution de formes de transfert primitives (basées sur des introjects dispersés), ce qui conduit finalement à la réalisation de la plupart des objectifs ci-dessus. ]. Il existe une autre tâche stratégique, au moins aussi importante : Frosch la définit comme encourageant la différenciation du soi et de l'objet, aidant à atteindre un sentiment d'identité, une perception mature et une constance de la réalité. Il s'agit de compléter l'individuation et de renforcer les limites de son propre Soi, ce qui implique notamment une aide non directive à la séparation de la réalité et des fantasmes magiques. Dans l'interaction de soutien, la confrontation douloureuse de ces sphères est supprimée et la sphère transitionnelle des « illusions » décrite par Winnicott s'étend, ouvrant la possibilité d'accepter la réalité et une approche créative de celle-ci [2]. traitement visant à résoudre la « dépression d’abandon » et à corriger et « guérir » les défauts du moi accompagnant la fixation orale narcissique. Ce modèle combine la théorie des relations d'objet avec le concept de développement de la petite enfance basé sur les recherches de Mahler. Du point de vue de Masterson, la tâche principale de l'analyste est d'aider le patient à passer de l'étape de séparation-individuation à l'autonomie. Conformément à l'évolution de la relation mère-enfant, le début de la thérapie doit être principalement de nature de soutien, après quoi elle doit être transférée dans une direction plus intensive (expressive). Masterson a souligné que dans ce processus, l'analyse des formes primitives de transfert associées aux relations d'objet libidinales et agressives séparées les unes des autres est particulièrement importante [2]. En général, pour les personnes ayant une organisation de personnalité limite, la psychothérapie expressive doit être choisie. L'objectif de la thérapie menée avec des patients ayant une structure limite est le développement d'un sens d'eux-mêmes holistique, fiable, complexe et positivement significatif. Ce processus s'accompagne du développement de la capacité d'aimer pleinement les autres, malgré leurs défauts et leurs contradictions. Pour les personnes borderline, il est possible de passer progressivement d’une réactivité instable à une acceptation stable de leurs sentiments, valeurs et perceptions de la vie, malgré les difficultés qu’ils posent au thérapeute, notamment dans les premiers stades du traitement [9]. La thérapie expressive présente de nombreuses similitudes avec la thérapie de soutien et avec la thérapie révélatrice : on demande au patient de dire tout ce qui lui vient à l'esprit ; le thérapeute l'aide à comprendre ; les deux parties s'attendent à ce que le changement et la croissance personnels se produisent à la suite d'une série de connaissances et de l'établissement d'amitiés favorables. Mais les différences sont significatives. La plupart d’entre eux proviennent du fait que la personnalité borderline, par définition, n’a pas de moi observateur intégré observant les objets tels que les voit le thérapeute. Au lieu de cela, la personnalité limite est sujette à des déplacements chaotiques entre différents états du moi, ne possédant pas encore la capacité de les assembler [2] malgré le fait que les patients dans un état limite ont une plus grande capacité de confiance que les personnes psychotiquement organisées, et le font. n'exigeant pas une démonstration constante de la part du thérapeute du fait qu'il est en sécurité dans son cabinet, cela peut prendre plusieurs années pour parvenir au type d'alliance thérapeutique qui, lorsque l'on travaille avec un névrosé, naît quelques minutes après la rencontre. Alors que le psychotique est plus susceptible de chercher à fusionner psychologiquement avec le thérapeute, et le névrosé de maintenir son identité distincte, la personnalité limite hésite, « se désorientant elle-même et les autres », entre l'attachement symbiotique et la séparation colérique et isolée. (Les deux étatsdéprimer : l'un provoque le sentiment d'être englouti, l'autre - un sentiment d'abandon) [1 ; 2] En raison de l'instabilité de l'état du moi, le point décisif dans le traitement de tels patients est l'établissement de conditions thérapeutiques constantes - ce que Robert Langs a appelé le cadre thérapeutique. Cela implique non seulement du temps et des frais, mais également de nombreuses décisions concernant les limites des relations qui doivent rarement être prises lorsque l'on travaille avec d'autres clients. Les problèmes qui surviennent généralement incluent : « Puis-je vous appeler à la maison ? », « Et si je veux me suicider ? », « Y a-t-il une raison pour que vous violiez la confidentialité ? », « Combien de temps puis-je manquer des séances sans payer ? " pour ça ? ", " Puis-je dormir par terre dans votre salle d'attente ? " « Veux-tu écrire à mon professeur que j'étais trop déprimé pour passer l'examen ? [2] Certaines de ces situations sont exprimées sous forme de questions ; d'autres se manifestent par une action tandis que les limites de la relation sont mises à l'épreuve (par exemple, vous trouvez un client dormant par terre dans la salle d'attente). Un patient borderline peut avoir une infinité de questions similaires, et il est important que le thérapeute sache que l'essentiel n'est pas les conditions qui sont posées (elles peuvent varier en fonction de la personnalité du patient et des préférences du thérapeute), mais que elles sont fixées, constamment vérifiées et renforcées par des sanctions spécifiques si le patient ne les respecte pas [2]. Les patients borderline réagiront souvent avec colère aux limites fixées par le thérapeute, mais dans tous les cas ils recevront les informations thérapeutiques suivantes [8] : ( 1) le thérapeute considère le patient comme un adulte et a confiance en ses capacités à faire face à la frustration ; (2) le thérapeute refuse de se laisser exploiter et sert donc de modèle de respect de soi. Typiquement, les histoires de vie des personnes borderline indiquent qu’elles ont souvent subi des influences contradictoires : on les a cédées pendant la régression (et généralement ignorées lorsqu’elles étaient dans l’état approprié à leur âge), on attendait d’elles qu’elles se laissent exploiter, et elles se sont laissées exploiter. Un nouveau venu dans la psychothérapie avec des patients borderline se demande souvent quand toutes les conditions préalables seront enfin réunies, qu'une alliance de travail sera formée et que la thérapie commencera. Un thérapeute expérimenté répondra que tout travail lié au cadre de traitement est une thérapie. Lorsqu’une alliance de type névrotique est réalisée, le patient, par définition, fait un pas de géant dans son propre développement. C'est déconcertant de devoir passer autant de temps à fixer des limites avec des gens qui sont souvent talentueux, intelligents, qui s'expriment bien et avec qui on a naturellement envie de faire autre chose. Il est peu probable que lorsque nous sommes allés étudier, nous ayons imaginé la psychanalyse se plongeant dans des bagatelles telles que fixer des limites [1 ; 2]. Par conséquent, les personnes travaillant pour la première fois avec des clients limites peuvent périodiquement éprouver des doutes quant à leurs compétences professionnelles [9]. Un autre aspect de l'environnement de travail avec des clients limites que je souhaite souligner brièvement est celui, à l'exception d'un. Pour certaines personnes plus proches de la frontière avec la névrose, le thérapeute a généralement intérêt à travailler avec le client en face à face. Bien que les patients borderline ne soient pas soumis à des transferts aussi dévorants que les personnes psychotiquement vulnérables, ils subissent déjà suffisamment de transferts pour que le thérapeute crée une incertitude supplémentaire en se retirant du champ de vision du patient. De plus, comme il est peu probable qu'un état de tension puisse être maintenu chez les personnes borderline, seules des circonstances particulières (suicidalité temporaire ou besoin d'une assistance intensive dans le processus de guérison d'une toxicomanie) peuvent nécessiter plus de trois séances par personne. semaine, comme dans la psychanalyse classique [2]. Parler d'états émotionnels contrastés La prochaine chose à laquelle il faut prêter attention lorsque l'on travaille avec des clients borderline est liée à la formulation.interprétations. Il n’est pas rare que les nouveaux thérapeutes croient qu’ils sont attentionnés et compréhensifs lorsque le client réagit comme s’il était attaqué. Vous pouvez contourner ce problème si vous vous rappelez que le patient dans un état limite n'a pas de moi observateur qui perçoit l'interprétation comme une information supplémentaire sur lui-même et, par conséquent, cette fonction doit être donnée à l'interprétation. Avec les patients borderline, vous avez plus de chance d’être reçu avec empathie si vous dites : « Vous avez certainement démontré que vous possédez une très forte indépendance et autosuffisance. Il est intéressant de noter qu’il semble y avoir des tendances opposées qui les accompagnent, comme le fait d’être sensible à mon opinion sur vous. De telles interprétations ne sont pas si fortes et belles du point de vue de l'économie des mots, mais en raison de la présence de problèmes psychologiques spécifiques chez les personnes limites, elles sont plus susceptibles d'être perçues correctement [2) Interprétation des défenses primitives Interprétations]. des défenses primitives telles qu'elles se manifestent dans les relations. Dans le cas du patient borderline, la défense est analysée telle qu'elle se manifeste dans les transferts. Mais comme la défense des personnes dans un état limite est de nature trop globale et qu’elles ressentent et se comportent différemment dans différents états du moi, l’analyse de la défense nécessitera une approche particulière. Avec les patients borderline, le thérapeute ne devrait généralement pas faire ce que les psychanalystes appellent une interprétation génétique, où la réponse transférentielle est liée aux sentiments les plus cohérents avec une figure du passé du patient. En travaillant au niveau névrotique, on peut obtenir de bons résultats en faisant des interprétations telles que : « Peut-être es-tu tellement en colère contre moi parce que tu me perçois comme ta mère. » La réaction d’un patient borderline peut aller du « Et alors ? (« Tu ressembles beaucoup à ma mère, alors pourquoi je ne réagirais pas comme ça ? ») à « Comment cela peut-il m'aider ? » (« Vous continuez à esquiver. Quand vas-tu enfin commencer à m'aider ?) » à « C'est vrai ! » (« Enfin, vous comprenez. Le problème, c'est ma mère, et je veux que vous le résolviez ! »). Une telle réaction peut complètement assommer un thérapeute débutant et lui couper le terrain, surtout si les interprétations génétiques étaient la méthode la plus efficace de sa thérapie personnelle [2]. Avec les clients borderline, on peut interpréter la nature de la situation émotionnelle en question. Par exemple, la colère. Chez le patient borderline, la défense à l’œuvre n’est sans doute pas un transfert ou une projection honnête. Le patient utilise plutôt l’identification projective. Il essaie de se débarrasser du sentiment de « je suis mauvais » et de l’amertume qui y est associée, en les transférant vers le thérapeute. Mais le transfert d’image et de représentation n’est pas « pur ». Le patient continue d’éprouver un certain sentiment d’être « mauvais » et en colère, malgré la projection [1 ; 2]. Les patients borderline ne peuvent pas se débarrasser du sentiment de projection, ne peuvent pas être indifférents au réalisme de ce qui se passe, car, contrairement aux psychotiques, leur lien avec la réalité n'est pas rompu. Les patients borderline ne peuvent pas transférer cela à la partie inconsciente du moi, car, contrairement aux névrosés, il n’y a pas de différenciation dans leur personnalité entre le moi observateur et le moi expérimentant. Ils continuent donc à ressentir ce qu’ils projettent, avec le besoin de le rendre cohérent avec la réalité pour ne pas se sentir fous. En conséquence, le thérapeute ressent la colère du patient (ou un autre sentiment fort) et ressent un contre-transfert de colère monter en lui alors que le patient essaie de valider sa projection en insistant sur le fait qu'il est en colère à cause du comportement hostile du thérapeute. Dans la situation difficile décrite ci-dessus, pour que l'interprétation atteigne le patient limite, il faut dire par exemple : « Il semble que vous ayez la conviction que vous êtes mauvais. Par conséquent, vous êtes en colère et essayez de faire face à votre colère, en prétendant que je suis mauvais et que c'est ma colère qui provoque la vôtre en réponse. Et toiPouvez-vous imaginer : vous et moi combinons le bien et le mal ? Alors peut-être qu’on ne devrait pas en faire toute une histoire ? Voici un exemple de collision momentanée avec une défense primitive. Il représente la tentative du thérapeute de faire passer le patient d'une psychologie où tout n'est que deux nuances - noir et blanc, selon le principe du « tout ou rien », à une psychologie où les bons et les mauvais aspects sont distingués et où toute une gamme d'émotions est réunis en une seule personnalité. Il devra répéter ces tentatives sous diverses formes pendant encore au moins plusieurs mois. Ce type d'interprétation n'est pas facile pour beaucoup, mais heureusement, cela vient avec la pratique [2]. Obtenir la supervision du patient La quatrième direction de la technique de travail avec les patients borderline est de demander de l'aide au patient pour résoudre « soit/ ». ou » des dilemmes auxquels le thérapeute est habituellement confronté. Cette technique consistant à faire du patient votre entraîneur est liée à la mentalité du tout ou rien que l'on retrouve chez les patients borderline. Ils visent à donner au thérapeute le sentiment qu’il existe deux solutions mutuellement exclusives à une situation donnée, toutes deux fausses pour des raisons différentes. Il s'agit généralement d'un test dans lequel, si le thérapeute agit d'une manière, il échoue à un pôle du conflit avec le patient, et si une autre alternative est choisie, la défaite se produit au pôle opposé (exemple : patient de 22 ans ; ignorant son père). , mère intrusive ; ne pouvait pas parler ; le thérapeute a demandé « comment il se sentirait à l'aise pour dire ce que le thérapeute devrait faire » ; cela a posé les bases de l'indépendance en présence d'autrui, puisque le patient décidait lui-même de la forme du contact ; pratique pour lui). Ainsi, cette méthode réduit les sentiments de malaise du thérapeute et, plus important encore, modèle l'acceptation de l'incertitude, améliore l'estime de soi et la créativité du patient et rappelle aux deux parties la nature coopérative de leur travail ensemble [2]. Pour les personnes borderline, les individus ont besoin d'empathie tout autant que les autres, mais leurs changements d'humeur et les fluctuations de leur ego font qu'il est difficile pour le clinicien de comprendre quand et où cette empathie doit être exprimée. Parce que vos patients produisent des contre-transferts d’amour lorsqu’ils sont déprimés ou craintifs, et des contre-transferts de haine lorsqu’ils se comportent de manière à les rejeter, vous constaterez peut-être que vous encouragez par inadvertance la régression chez eux et que vous punissez leur individualité. Les thérapeutes habitués à maintenir une légère régression lorsqu’ils travaillent avec des névrosés peuvent soutenir de manière inhabituelle certaines des réactions les plus malsaines des patients borderline. Cependant, une évaluation correcte de leur psychologie donne au thérapeute une base pour un comportement plus conscient : il doit être relativement insensible aux états d'impuissance subjective et démontrer une compréhension de la confiance en soi du patient - même si cela prend la forme d'une confrontation colérique [2 ; 3]. Les travaux de Masterson et de ses collègues proposent une approche thérapeutique basée sur l'attention portée aux manifestations d'intimité et d'aliénation. Masterson estime que les mères des patients diagnostiqués comme borderline étaient fortement attachées et sensibles à leurs enfants dès la petite enfance, mais supprimaient l'expression de leur individualité de 18 mois à trois ans. Grâce à une telle éducation, ces patients acquièrent bien plus tard la capacité de se sentir en sécurité dans des relations de dépendance ; seuls, ils souffrent d’un abandon douloureux, que Masterson a appelé « dépression d’abandon ». De cette façon, l’intimité est confortable, mais avec elle s’accompagne le sentiment d’être consommé, contrôlé et infantilisé. La séparation, bien qu’objectivement douloureuse, est en fin de compte responsabilisante. La méthodologie recommandée par Masterson pour travailler avec des patients borderline met l'accent sur la nécessité d'agir intentionnellement de la manière opposée à celle de la mère, pour résister activement à un comportement régressif.et les comportements autodestructeurs (par exemple, « Pourquoi avez-vous besoin de frapper des hommes dans les bars ? ») et encouragez explicitement tous les efforts vers l'autonomie et l'action (par exemple, « Je suis heureux de voir que vous pouvez me tenir tête quand je vous met en colère »). Ce modèle met l’accent sur la suppression des dépendances tenaces qui ne donnent aux patients borderline aucune base pour se respecter. Il est nécessaire de pouvoir voir des éléments progressifs et adaptatifs même dans les manifestations les plus ennuyeuses de l’affirmation de soi. Parce que les contre-transferts naturels d'une personne vont dans la direction opposée, ces sentiments ne sont pas toujours faciles à accepter.2 Interprétation au repos Lorsque les patients borderline sont dans un état émotionnel exacerbé, ils sont trop bouleversés pour percevoir quoi que ce soit. Il est possible de discuter de ce qui leur est arrivé lorsqu'ils sont dans un état de colère, de panique ou de régression aiguë, mais seulement après que cet état soit passé et que les patients se soient éloignés intérieurement d'une explosion de sentiments aussi épuisante. On pourrait dire à un patient borderline : « J’ai réfléchi. Ce dont vous parlez maintenant – votre tendance à éprouver une colère meurtrière et à attaquer les gens dans cet état – rappelle vos attaques vicieuses contre moi la semaine dernière. Puis j’ai eu le sentiment qu’il fallait tout détruire, peu importe ce que je t’offrais. Dans un état de calme émotionnel, le patient borderline sera impatient (et même soulagé) d'entendre le thérapeute évoquer de telles dynamiques et tenter de les comprendre. Mais dans un état de tension émotionnelle, il percevra une telle interprétation non seulement comme une condamnation, mais aussi comme une tentative de rejeter des sentiments passionnément réprimés - comme s'ils méritaient d'être méprisés. Essayer de dire à un patient en proie à une colère colérique qu'il essaie de détruire le thérapeute ne fera qu'augmenter la rage impuissante de savoir que la personne éprouve de telles impulsions violentes. Et une conversation correspondante dans le futur pourrait s'avérer très utile [2; 3. Matériel de contre-transfert pertinent Le dernier point des recommandations concerne l'importance de la compréhension du contre-transfert par le thérapeute. Les clients borderline, dans une bien plus grande mesure que les individus névrotiques et psychotiques, communiquent par le biais d'un transfert de perceptions puissant et non verbal. Même s’ils parlent librement pendant la thérapie, les messages les plus importants qu’ils envoient ne sont souvent pas dans leurs mots, mais dans la « musique de fond » de leur état émotionnel. Les réponses intuitives, émotionnelles et imaginatives du thérapeute face à un patient borderline peuvent souvent fournir plus d'informations sur ce qui se passe entre eux qu'une réflexion constructive sur l'interaction avec le patient ou une recherche d'une réponse théorique et méthodologique [2]. vous vous sentez soudainement fatigué, en colère ou paniqué, ou vous êtes submergé par le désir de venir à la rescousse lorsque vous êtes assiégé par des images sexuelles, il se passe probablement quelque chose qui est inconsciemment excité par le patient et qui transmet des informations importantes sur son état interne. Par exemple, prenons un homme paranoïaque soigné par une jeune femme. Le patient est dans un état d’indignation confiant face aux mauvais traitements infligés à lui par une autorité. Le thérapeute commence à remarquer qu'elle se sent petite, faible, qu'elle a peur de ses critiques et s'imagine constamment qu'elle est attaquée. Une femme doit tenir compte du fait que ses sentiments ne sont qu’une partie isolée et inconsciente de la personnalité de la patiente, projetée sur elle presque physiquement. Si cette idée semble raisonnable après réflexion, il peut être thérapeutiquement utile (pour les deux parties) de dire quelque chose comme : « Je sais que tu te sens en colère et agité, mais je pense qu'il y a une autre partie de toi qui se sent faible, anxieuse et craintive. .» attaques. [2] Cependant, toutes les pensées et tous les sentiments ressentis lorsque l’on travaille avec un patient borderline ne sont pas inspirés par lui. Dans le pire des cas, les thérapeutes peuvent causer du tort en invoquant des concepts d'identification projective ou d'identification induite.le contre-transfert [2] peut être recommandé dans un nombre limité de cas – si le patient est incapable de travailler en mode expressif. Cette incapacité est déterminée principalement par des facteurs tels qu'un manque de tendance à la coopération active et des ressources intrapsychiques et sociales limitées. Kernberg cite également comme contre-indications à la thérapie expressive un bénéfice secondaire important de la maladie, une organisation sérieuse de la situation de vie, la nécessité de intervenir dans la vie du patient en raison des tendances dangereuses de ce dernier, de l'absence chronique de relations d'objet et de la présence de manifestations non spécifiques prononcées de faiblesse du moi. De plus, le traitement d'entretien est indiqué en cas de personnalité inadéquate et chez les patients présentant une pathologie de caractère grave et des tendances antisociales chroniques, mais pas de personnalité antisociale [2]. (au niveau externe, ils ne fonctionnent pas comme des patients borderline), il est très important d'explorer le domaine des comportements antisociaux. Les tendances antisociales et la qualité des relations d'objet sont deux critères majeurs pour l'efficacité potentielle d'une psychothérapie intensive avec des patients borderline, c'est pourquoi ce domaine doit toujours être soigneusement exploré avant le début de la thérapie. Il est important, surtout pour un patient ayant une personnalité narcissique, de découvrir avec tact s'il a eu des démêlés avec la justice, dans quelle mesure le vol, le vol à l'étalage, les mensonges habituels et une cruauté inhabituelle le caractérisent. En pratique, cette étude doit s'inscrire dans une image cohérente des informations obtenues dans d'autres domaines de la vie du patient. Lorsque de telles questions sont posées directement et naturellement dans le contexte d'autres données, les réponses sont étonnamment directes et honnêtes [1]. La perception du thérapeute de la qualité de l'alliance de travail est directement liée à la présence ou à l'absence du moi observateur du client. Selon la métaphore de N. McWilliams, lorsqu'il travaille avec un névrosé, le thérapeute peut percevoir leur alliance comme l'union de deux mécaniciens, un senior et un étudiant, qui réparent ensemble une voiture. Cette perception de coopération peut commencer chez le thérapeute dans les dix premières minutes suivant la première rencontre avec le client. Quant à l'alliance de travail entre le thérapeute et le client borderline, la tâche de la construire peut être la tâche de l'ensemble du cours de psychothérapie [8]. Critères qui reflètent la phénoménologie limite dans les relations thérapeutiques lors de la différenciation des organisations de personnalité névrotique et limite [7] : 1. faible degré d’intégration identitaire, 2. faiblesse du « soi-observateur », surtout au début de la thérapie, et par conséquent, manque du thérapeute du sentiment d’une alliance de travail forte, 3. utilisation active d'une ou plusieurs défenses de premier ordre : clivage, déni, identification projective, dissociation, etc.,4. une abondance de manifestations de schémas caractéristiques de la phase de « réunification » du processus de séparation-individuation dans les relations thérapeutiques Erreurs en thérapie avec un client avec une organisation de personnalité limite En thérapie avec des personnes avec un niveau d'organisation de personnalité limite, les éléments suivants doivent être évité : interprétations émotionnelles. Il doit être interprété de manière succincte et émotionnellement concise, sinon les personnes au niveau limite se sentiront critiquées et humiliées ; à moins que l’interprétation ne soit exprimée différemment, la principale chose qu’ils percevront est : « Vous vous trompez complètement sur vos vrais sentiments. » Cela est dû à la tendance à être dans un état du moi ou un autre, plutôt que dans un état d'identification personnelle complexe, où l'incertitude et l'ambivalence peuvent être transférées. L'interprétation génétique (la réponse de transfert est attachée aux sentiments les plus corrélés à certains). figure du passé). Vous pouvez interpréter la nature de la situation émotionnelle du moment. Utilisation prudente de l'empathie. Être relativement insensible aux états d'impuissance subjective et démontrer une compréhension de la confiance en soi du patient: 27.01.2018).