Od autora: Wykład wygłoszono na konferencji w Witebsku w 2005 roku. Giennadij Iwanowicz Maleichuk Na początkowym etapie pracy z klientem, czy to terapii, czy poradnictwa Psycholog czy psychoterapeuta staje przed problemem zdiagnozowania u niego aktualnego stanu psychicznego. A przed zdiagnozowaniem konkretnej formy zaburzenia konieczne staje się określenie poziomu lub głębokości patologii psychicznej. Istotną kwestią na tym etapie jest to, jakiego modelu choroby zdrowotnej będzie się trzymać psycholog, gdyż od tego będą zależeć kryteria choroby zdrowotnej stosowane w diagnozie. Do tej pory nie ma ani ogólnie przyjętego modelu choroby zdrowotnej, ani tzw definicja wspólna dla wszystkich. Różnorodność definicji potwierdza istnienie wielu kierunków współczesnej psychologii. Najbardziej znana jest definicja zaproponowana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), która głosi, że zdrowie to nie tylko brak choroby. Zdrowie to stan pełnego dobrostanu fizycznego, psychicznego i społecznego jednostki, doskonałości organizmu, niezawodności życiowej i harmonii wszystkich jego funkcji. Definicja ta, pomimo całej swojej niepewności i opisowości, zawiera jednak szereg ważnych punktów: 1. Podjęto próbę podania sensownej definicji zdrowia, a nie definicji odwrotnej, jak to najczęściej ma miejsce: „zdrowie to brak choroby…”2. Zdrowie jest traktowane jako zjawisko systemowe, holistyczne, złożone, które obejmuje kilka poziomów: fizyczny, psychiczny, społeczny. Proponuje się tu także następujące kryteria zdrowia psychicznego: • Świadomość i poczucie ciągłości, stałości i tożsamości własnej fizyczności i psychicznej. Ja”; • Poczucie stałości i tożsamości doświadczeń w podobnych sytuacjach; • Krytyczność siebie i swoich wytworów (działań) mentalnych i jej skutków. • Zgodność reakcji psychicznych (ich adekwatność) z siłą i częstotliwością wpływów środowiskowych, warunków społecznych i sytuacjach; • Umiejętność kierowania własnym zachowaniem zgodnie z normami, zasadami, prawami społecznymi; • Umiejętność planowania własnej aktywności życiowej i jej realizacji • Umiejętność zmiany sposobu zachowania w zależności od zmieniających się sytuacji i okoliczności życiowych; [2] Ważne jest, że wśród wymienionych kryteriów znalazły się zarówno kryteria obiektywne, jak i subiektywne, związane z postrzeganiem siebie przez osobę, co pozwala na odwołanie się w diagnozie do metody fenomenologicznej, jednak opartej wyłącznie na kryteriach normowych nie wystarczy do zdiagnozowania poziomu zaburzeń psychicznych. Powyższe kryteria mogą mieć różny stopień nasilenia i to nie ich obecność sama w sobie, ale stopień ich nasilenia jest decydujący w przypadku diagnozowania tego lub innego poziomu patologii psychicznej choroba daje podstawy do uznania jej za: - proces zdeterminowany przyczynowo, zdeterminowany interakcją czynników zewnętrznych i wewnętrznych; - dialektyczną jedność zmian strukturalnych i funkcjonalnych; - proces systemowy i całościowy, obejmujący wszystkie poziomy ustroju - biologiczny, społeczny, psychiczny Zdrowie – chorobę w ramach modelu jednowymiarowego można przedstawić jako bieguny skali kontinuum. Zdrowie |------------------------------------------------ --------| ChorobaWedług twierdzenia Kontora na jednej prostej znajduje się nieskończona liczba punktów. Ta idea choroby zdrowotnej zakłada istnienie między biegunami choroby zdrowotnej szeregu stanów pośrednich, co wyraża się w identyfikacji poziomów patologii psychicznej. We współczesnej psychopatologii domowej wyróżnia się trzy poziomy głębokości zaburzeń psychicznych - normalne, graniczne zaburzenia i psychotyczne poziomy patologii. Normalny Poziom graniczny Poziom psychotyczny |-----------|-------------------------------------------------|---------------------------- - --|Podobny obraz można zaobserwować w tradycjach diagnostyki psychoanalitycznej. Tutaj także mówimy odpowiednio o 3 poziomach – neurotycznym, borderline i psychotycznym [3]. Neurotyczny Borderline Poziom psychotyczny |--------------------------------------|---------------- --------------|------ ------------------------|Na każdym poziomie patologia ma swoją specyfikę, która określa: sposoby pracy z klientem, cechy interakcji z nim, relacje i strategie terapeutyczne, perspektywy i prognozy. Aby określić poziom głębokości zaburzenia klienta, należy oprzeć się na przejrzystym schemacie diagnostycznym, który zakłada określenie określonych kryteriów diagnozowania tych poziomów. Jako diagnozę pierwotną ważne jest określenie współrzędnych psychotycznych – nie psychotycznych. ponieważ pacjenci psychotyczni z reguły nie są objęci obszarem działalności zawodowej psychologa. Zaburzenia psychotyczne (psychozy) charakteryzuje: • Głęboka dezintegracja psychiki – nieadekwatność reakcji psychicznych na procesy, zjawiska, zdarzenia, sytuacje • Obecność w obrazie klinicznym formalnych objawów psychozy: omamy, urojenia, zaburzenia świadomości. • Zanik krytyki – niemożność zrozumienia tego, co się dzieje, rzeczywistej sytuacji i swojego w niej miejsca. • Zanik umiejętności dobrowolnego kontrolowania siebie, swoich działań, pamięci, uwagi, myślenia, zachowania w oparciu o rzeczywiste potrzeby, pragnienia; , motywy, wartości życiowe, moralność • Obecność nieadekwatnej reakcji na zdarzenia, fakty, sytuacje, przedmioty, ludzi i siebie; Zaburzenia niepsychotyczne charakteryzują się: • Adekwatnością reakcji psychicznych do rzeczywistości pod względem treści, ale często niewystarczającą ostrością w sile i częstotliwości; • Zachowaniem krytyczności, ale często przesadnej, wyostrzonej z wrażliwością; • Ograniczeniem możliwości regulowania własnego zachowania zgodnie z z prawami psychologii, społeczeństwa, zależności sytuacyjnej przejawów psychopatologicznych [2]. Te kryteria diagnostyczne są z powodzeniem stosowane w psychiatrii i pozwalają na rozróżnienie między rażącą psychopatologią. Jak jednak wiemy, granice między normalnością a patologią są niejasne; istnieje cały obszar stanów przejściowych, czyli granicznych. Istnienie takich schorzeń odnotowuje się w krajowej psychologii medycznej i psychiatrii pod nazwą „zaburzenia psychiczne z pogranicza”. Termin „zaburzenie psychiczne z pogranicza” (BPD) jest względny. Używa się go do określenia łącznej nazwy łagodnie wyrażonych zaburzeń, które graniczą ze stanem zdrowia i oddzielają go od choroby. Yu.A. Aleksandrovsky charakteryzuje PPR jako specjalną grupę objawów patologicznych, które mają swój własny początek, dynamikę i wynik, oraz identyfikuje szereg znaków diagnostycznych pozwalających odróżnić PPR od normalnej i patologicznej. Zwraca także uwagę, że „...nie ma ciągłej «granicy» ani pomiędzy stanami zdrowia a zaburzeniami psychicznymi z pogranicza, ani między nimi a psychozami. W praktyce występuje wiele przejściowych formacji objawowych i syndromicznych charakterystycznych zarówno dla zaburzeń psychotycznych, jak i niepsychotycznych” [1; 15]. I tutaj psychiatria często nie zawsze jest w stanie dokładnie i odpowiednio postawić diagnozę. Zastosowanie podejścia psychologicznego umożliwia przeprowadzenie bardziej subtelnej diagnostyki różnicowej. Przykładem jest opracowany przez Kernberga system diagnostyki strukturalnej do diagnostyki różnicowej nerwic, zaburzeń typu borderline i psychoz. Schemat ten opiera się na trzech kryteriach, których stopień nasilenia i jakość jest diagnostycznym wskaźnikiem głębokości zaburzenia. Są to: • stopień i jakość integracji tożsamości, • poziom i rodzaj dominujących mechanizmów obronnych, • zdolność testowania rzeczywistości. Zdaniem O. Kernberga,U pacjenta neurotycznego wszystkie parametry diagnostyczne osiągają wysoki poziom rozwoju, a mianowicie: - tożsamość jest zintegrowana i zróżnicowana; - w skład liczby obron wchodzą tzw. obrony dojrzałe najwyższego rzędu: intelektualizacja, racjonalizacja, zastępstwo, wyparcie (wyparcie). ), regresja, izolacja, moralizacja, unieważnienie, przemieszczenie, formacja reaktywna, rewersja, identyfikacja, reakcja, sublimacja - klient tego poziomu jest w stanie jasno testować rzeczywistość, wyznaczać granice pomiędzy jej przejawami wewnętrznymi i zewnętrznymi. Jednym z ważnych kryteriów odróżniających zaburzenia na poziomie nerwicowym od zaburzeń psychotycznych jest krytyczność wobec bolesnych doświadczeń, zwana także umiejętnością testowania rzeczywistości. Krytyczność oznacza „umiejętność odróżniania siebie od nie-ja, intrapsychicznego od zewnętrznych źródeł percepcji i bodźców, a także umiejętność realistycznej oceny własnych emocji, zachowań i treści myślenia w kategoriach zwyczajnych norm społecznych” (O. Kernberga). O. Kernberg uważa tę cechę za ważną strukturalną cechę osobowości, która wiąże się właśnie z umiejętnością rozumienia zachowań i wypowiedzi innych osób w ramach ogólnie przyjętych norm. Na przykład w przypadku nerwicy, a dokładniej „neurotycznej organizacji osobistej”, osoba pozostaje wrażliwa na normy społeczne, a ponadto w większości przypadków staje się na nie nadwrażliwa ze względu na samą naturę konfliktu neurotycznego. Jednocześnie osobowość neurotyczna w zasadzie zachowuje zdolność do empatii, współczucia i potrafi poprawnie rozpoznawać mimowolne (ekspresyjne) ruchy i zamierzone reakcje, zwykle związane z określonymi uczuciami i stanami emocjonalnymi. Neurotyk jest jednak nadmiernie skupiony na własnych doświadczeniach i ma zbyt mało zasobów osobistych, aby empatycznie wniknąć w świat drugiego człowieka, choć jest zdolny do empatii. Ponadto klienci na tym poziomie będą mieli zintegrowane poczucie tożsamości i przewagę zabezpieczeń wyższego rzędu. U klientów o psychopatycznej strukturze osobowości, odpowiadających „organizacji osobowości z pogranicza” w terminologii O. Kernberga, ze względu na rozproszenie Ja, zdolność do empatii jest upośledzona. To właśnie niemożność zrozumienia przeżyć i uczuć drugiego człowieka prowadzi do częstych konfliktów interpersonalnych, a co za tym idzie do niedostosowania społecznego. Według O. Kernberga może to objawiać się w szczególności tym, że idea Innego w osobowości psychopatycznej pozostaje niezróżnicowana, niezależnie od czasu trwania interakcji (wspólne mieszkanie czy praca). Jednocześnie jednostki psychopatyczne są w stanie zrozumieć społecznie ustalone granice zachowań, a jeśli zostaną naruszone, robią to świadomie. Mając obniżoną zdolność kontrolowania zewnętrznych przejawów emocji, zachowują świadomość „nielegalności” swoich działań. Dominującymi na tym poziomie mechanizmami obronnymi są tzw. mechanizmy obronne pierwotne, niedojrzałe, niższego rzędu. Należą do nich: izolacja, zaprzeczanie, wszechmocna kontrola, prymitywna idealizacja i dewaluacja, identyfikacja projekcyjna i introjekcyjna, hipochondria, zachowania pasywno-agresywne. Jednak u tych klientów, pomimo rozproszenia tożsamości, zdolność odczuwania rzeczywistości pozostaje nienaruszona. U klientów z psychotycznym poziomem organizacji osobistej wszystkie trzy zidentyfikowane kryteria charakteryzują się niską jakością funkcjonowania: tożsamość jest rozproszona, Ja i przedmiot. -reprezentacje nie są zróżnicowane, stopione, zdolność odróżnienia siebie od innego, rzeczywistość zewnętrzna i wewnętrzna, fantazja i rzeczywistość są nieobecne lub znacznie ograniczone. Mechanizmy obronne są prymitywne (projekcja urojeniowo-halucynacyjna, fantazje schizoidalne, zaprzeczanie, zniekształcenie, rozszczepienie ego). Brak możliwości testowania rzeczywistości lub jej znaczne zniekształcenie. Z psychotyczną organizacją osobowości, zarówno zdolnośćzrozumienie norm społecznych, a także empatyczną penetrację wewnętrznego świata drugiego człowieka. Może to objawiać się utratą możliwości sprawdzenia rzeczywistości, a także zniekształconym rozumieniem wewnętrznych doświadczeń drugiej osoby. Pierwsze może wyrażać się w popełnianiu „niewłaściwych” działań przy braku zrozumienia ich nieadekwatności, drugie – w lekceważeniu interesów innych, postrzeganiu innych bardziej jako „tego” niż „ty” [6]. centralnych kryteriów choroby psychicznej, podobnie jak w tradycyjnej diagnostyce psychoanalitycznej, pojawia się zjawisko tożsamości. Rozważmy treść i specyfikę tej dynamicznej cechy osobowości w zależności od stopnia patologii psychicznej. Zdefiniujmy tożsamość jako doświadczenie człowieka tożsamości ze swoim „ja”. Tożsamość, jak każda dynamiczna właściwość osoby, jest kontinuum, którego na jednym biegunie znajduje się całkowita tożsamość z własnym „ja”, z drugiej – wyobcowanie od „ja”. W związku z tym tożsamość można przedstawić w postaci skali (skali tożsamości), zawierającej różne poziomy ekspresji danej formacji dynamicznej. Biegun utożsamionego, czyli „prawdziwego ja”, można wyrazić w postaci następujących przeżyć siebie: „Wiem, kim jestem, akceptuję siebie takim, jakim jestem. Jestem sobą". Biegun niezidentyfikowanego, czyli „pseudo-Ja”, charakteryzuje się rozmytym obrazem Ja, aż do braku identyfikacji Ja jako odrębnego systemu i uzależnienia obrazu Ja od sytuacji. Ja = Ja |------------------------------------------------------------ -- ------------------| I # I Zidentyfikowany I Niezidentyfikowany I Psychologia zajmuje się badaniem i opisem doświadczeń danej osoby związanych z tożsamością Ja, z uwzględnieniem drobnych naruszeń tej tożsamości. Psychiatria podaje nam opisy rażących naruszeń tożsamości, aż do jej całkowitego rozpadu w stanie psychozy, w którym całkowicie zatraca się poczucie „ja”. Do specyficznych postaci zaburzeń tożsamości w psychiatrii zalicza się: depersonalizację, zaburzenia dysocjacyjne, amnezję psychogenną, automatyzm chodzenia, zespół Gansera, liczne zaburzenia osobowości. Naszym zdaniem, znając jakość tożsamości, można określić poziom patologii psychicznej. Tożsamość jako dynamiczną właściwość osoby można rozpatrywać jako strukturę i funkcję, jako proces i jako wynik [4]. Strukturalna analiza tożsamości polega na identyfikacji elementów strukturalnych i kompleksowo zintegrowanych powiązań między nimi. Strukturalność i integralność, dynamizm i statyczność – to dialektyczne właściwości tożsamości. Dopiero obecność jednego i drugiego pozwala mówić o istnieniu prawdziwej tożsamości. Zatrzymajmy się bardziej szczegółowo na dwóch pierwszych (strukturze i integralności) i spróbujmy zidentyfikować poziomy i składniki tożsamości. W strukturze tożsamości można wyróżnić następujące elementy: Obraz Ja, czyli obraz Ja, pojęcie Ja Inny, czyli obraz Innego. Obraz siebie to system wyobrażeń danej osoby na temat własnej Jaźni i postaw wobec niej. Pojęcie Innego to system wyobrażeń człowieka na temat nie-ja, Innego i relacji z nim. Podobny obraz struktury tożsamości proponuje O. Kernberg. Używając terminu „reprezentacja”, sformułował stanowisko dotyczące trzech elementów strukturalnych Ja: • Autoprezentacja, czyli obraz Ja, koncepcja Ja, • Przedmiot-reprezentacja, koncepcja Innego, • Szczególny afektywny stan Ja , odzwierciedlając cechy relacji Ja-Inny. Autoprezentacja, czyli autoreprezentacja (według Kernberga) to pojęcie odnoszące się do różnych sposobów, w jakie jednostka symbolizuje obraz siebie, którego doświadcza (świadomie lub nieświadomie) i związane z nim emocje. Reprezentacja przedmiotowa – łączy w sobie sposoby, w jakie jednostka symbolizuje obraz znaczącego Innego, którego doświadcza; Stan ego to koncepcja odzwierciedlająca funkcjonalną relację pomiędzy ja a obiektem oraz związane z nimi emocje. Skład tych afektywnych stanów ego (według Kernberga) determinuje centralne poczucie tożsamości[7] Ponieważ tożsamość jest właściwością świadomości, można założyć obecność w tym zjawisku elementów strukturalnych podobnych do świadomości, a mianowicie: poznawczych (wiedza o swoim „ja”), emocjonalnych (stosunek do Ja i jego ocena) oraz behawioralne (projekcja dwóch pierwszych poziomów interakcji ze światem). W związku z tym można powiedzieć, że elementy strukturalne tożsamości również będą miały odrębne poziomy, tj. oraz Pojęcie Ja i Pojęcie Innego można rozpatrywać na poziomie poznawczym, emocjonalnym i behawioralnym. Jakość tych elementów strukturalnych Ja będzie determinować specyfikę tożsamości. Zarówno koncepcja Ja, jak i koncepcja Innego mogą być zróżnicowane w różnym stopniu i mają różny stopień integralności i świadomości. Niezróżnicowany obraz siebie na poziomie poznawczym będzie objawiał się tym, że wiedza człowieka o sobie będzie fragmentaryczna, fragmentaryczna i sprzeczna. Stosunek do siebie też będzie niestabilny, niestabilny, sprzeczny, zależny od opinii innych ludzi. Niezróżnicowana koncepcja Innego oznacza, że ​​wyobrażenia o Innym będą fragmentaryczne, natomiast ocena innych będzie budowana według typu biegunowego „dobry – zły”, „przyjaciel – wróg” itp. Przedstawmy schematycznie kontinuum koncepcji Ja i koncepcji Innego. Kontinuum koncepcji Ja. Zróżnicowanie koncepcji Ja - Rozproszenie koncepcji Ja. Integralność koncepcji Ja - Rozszczepienie koncepcji Ja. Stabilność obrazu Ja - Sytuacyjny charakter obrazu Ja Obiektywna percepcja - Postrzeganie Jaźni nieoparte na rzeczywistości Wysoko rozwinięte umiejętności samoregulacji - Słaby rozwój umiejętności samoregulacji Kontinuum koncepcji Innego Stałość w percepcji - Obiekt percepcji jest rozdzielony Dobra dyskryminacja Innego – Zamazane granice Innego Elastyczna regulacja bliskości – Reakcje przywiązania, dystansu i dystansu lub ambiwalencji Postrzeganie Innych oparte na rzeczywistości – Postrzeganie Innych nieoparte na rzeczywistości Ponieważ tożsamość jest najważniejsza Kryterium zdrowia psychicznego można przyjąć, że kontinuum choroby zdrowotnej będzie wyznaczane przez kontinuum tożsamości: od wysokiego poziomu rozwoju tożsamości, przez niski, aż do alienacji. Cechy jakościowe tożsamości klienta można określić już w sytuacji wstępnego wywiadu z nim, zadawania mu pytań na temat siebie samego i innych osób w jego życiu. Uzyskane w ten sposób wyobrażenia o sobie i innych mają znaczenie diagnostyczne. Na poziomie normalnego zdrowia psychicznego obraz siebie osoby będzie: 1. Zróżnicowany i holistyczny. (Pierwsza sprzeczność dialektyczna) („Jestem inny, jestem tym i tamtym, ale to wszystko to Ja. Każdego akceptuję.”) E. Jewtuszenko ma wiersz, który naszym zdaniem bardzo trafnie oddaje fenomenologię dojrzałej tożsamości zdrowego człowieka: „Jestem inny, jestem przepracowany i bezczynny. Jestem celowy i nieodpowiedni. Jestem niekompatybilny, niewygodny. Nieśmiały i arogancki, zły i życzliwy…”;2. Stabilny i elastyczny. (Druga sprzeczność dialektyczna). (Jestem kim jestem, wiem kim jestem i jaki jestem, ale mogę się zmieniać, selektywnie odbudowywać siebie). Podobne wyobrażenia będziemy obserwować w odniesieniu do Innego (uogólniony obraz Innego). Neurotycznie zorganizowana osobowość będzie charakteryzowała się niekompletnymi, rozproszonymi wyobrażeniami na temat swojej Jaźni. Ogólnie rzecz biorąc, będzie występowała tendencja do polarnych poglądów na temat cech Jaźni. Obraz siebie takiej osoby będzie przeciążony wieloma introjektami. Wskutek niemożności dopuszczenia do istnienia w obrazie Jaźni sprzecznych wyobrażeń o sobie, Jaźń staje się sztywna i traci zdolność selektywnego reagowania na zmiany otoczenia, czyli zdolność twórczej adaptacji. Pojęcie Jaźni będzie charakteryzowało się dysocjacją, przez co niektóre aspekty cech Jaźni będą nieświadome i niezintegrowane w całościową koncepcję Jaźni. Zachowanie takiej osoby będzie monotonne i stereotypowe. Samoakceptacja będzie bezpośrednio zależna od opinii №1, 2004.