Do autor: GÜNTHER Kurt-Bernhard, Doutor em Psicologia, Áustria, Viena. UNN 26.09.08 Não sei ao certo qual é o seu nível de conhecimento sobre psicanálise e psicoterapia, por isso quero pedir desculpas desde já a quem acha isso muito superficial e, por outro lado, a quem acha que é demais teoria. O tema do nosso encontro de hoje é Psicoterapia em hospital, é baseado nos meus 30 anos de experiência trabalhando em uma instituição psicoterapêutica, um departamento de um hospital. Trata-se de experiência de trabalho com crianças e adolescentes com doenças psicossomáticas e problemas nutricionais. O tema da minha palestra é “A importância dos grupos na psicoterapia de pacientes internados”. Venho da abordagem da psicologia individual e da psicanálise. Esta abordagem contém uma compreensão dos conflitos inconscientes e, de acordo com esta abordagem, ao estudar as relações entre as pessoas, pressupõe-se a presença de uma atitude psicanalítica em relação ao objeto. Em suma, esta teoria descreve como todos os nossos primeiros relacionamentos influenciam a nossa estrutura mental e que o nosso comportamento é determinado pelos afetos, segundo Otto Kernberg, ou pelo desejo de relacionamentos, segundo Alfred Adler e Ronald Feuerband. Isso significa que não são tanto os instintos que obrigam uma criança a beber o leite materno, ou seja, recebe satisfação oral, e o mais importante para ele é o relacionamento com a mãe, que envolve principalmente cuidado integral, carinho e carinho. Na formação destas relações, o que é muito importante, a criança não é passiva, mas desde o início participa ativamente na construção dessas relações. Quando me preparava para este relatório, perguntei-me o que exatamente me interessa em relação à psicoterapia de internamento. para crianças e adolescentes: § Talvez eu esteja interessado na dinâmica de um grande grupo, ou seja, em todo o departamento; § ou a pressão de regressões profundas e necessidades simbióticas sobre os processos de um grande grupo § ou o mais interessante aqui é a tensão muito desagradável que surge periodicamente devido à divisão radical de toda a equipe; § ou pode haver cooperação e rivalidade entre grupos individuais do departamento; § ou talvez seja uma questão de sucessos ou fracassos individuais, § e em geral, graças a quem alcançamos sucessos individuais - graças a um terapeuta individual, § ou pessoal médico que personifica a aceitação e compreensão do mundo exterior; § Ou é o pessoal de serviço do departamento, que arruma as camas, prepara a comida e limpa todos os dias; § ou talvez o mais importante aqui, o chefe do departamento, personificando a estrutura, torna-se idealmente alvo de aspirações agressivas e libidinais; § A estrutura do departamento pode ser aqui o mais importante, porque dá confiança e graças a ela a mudança é possível; § ou pode ser o caso em diversos grupos de supervisão, porque nesses grupos são discutidas as ações concretas e inconscientes que ocorrem durante a terapia no departamento e assim vários modelos tornam-se possíveis e começam a se desdobrar § professores que entendem de psicoterapia e receberam especializações; formação porque ao trabalhar com crianças e adolescentes aliviam o medo, dão coragem e ao mesmo tempo fornecem estrutura;§ a psicoterapia familiar pode ser mais importante porque funciona como um elo entre a família e o departamento, criando assim novas oportunidades de desenvolvimento. Como podemos entender geralmente que existem sucessos, como devemos entender os sucessos. Como você pode ver, há um grande número de questões relacionadas à psicoterapia de pacientes internados. E você vê que os pacientes do departamento se deparam com um grande número de grupos diferentes. As principais premissas da psicoterapia de internação, do ponto de vista da psicologia profunda e da psicodinâmica, são as seguintes: Em primeiro lugar, estamos falando de pacientes cujos sintomas. são bastantesdifícil que o tratamento seja realizado num hospital. Em segundo lugar, estamos a falar de um serviço especializado em que o pessoal desempenha funções específicas em relação aos pacientes e, para além de todas as medidas que são oferecidas no serviço, é realizada psicoterapia individual. sair com os pacientes. Idealmente, após a alta, o mesmo psicoterapeuta atende o paciente em regime ambulatorial. A principal função da equipe é desenvolver uma estrutura e um programa que facilite a organização do dia a dia do departamento. Estamos falando de levantar, comer, estudar, trabalhar, fazer terapia, etc. Além disso, cada membro da equipe desempenha uma determinada função, uma determinada atividade nesta equipe e, de acordo com ela, interage com o paciente. Existe também uma relação humana normal com o paciente. Ao mesmo tempo, torna-se possível dar atenção à contratransferência. Por contratransferência entendo os sentimentos específicos dos adultos da enfermaria em relação ao paciente em questão. Que. fica claro de que maneira específica o paciente constrói relacionamentos com outras pessoas de maneira especial e inerente. Essa contratransferência deve ser objeto de discussão em todas as reuniões da equipe, analisada e reportada ao psicoterapeuta individual. E ele, por sua vez, inclui a contratransferência coletiva em seu trabalho psicoterapêutico com o paciente. O terapeuta, por sua vez, informa à equipe o que é importante para ajudar o paciente. Ao mesmo tempo, os pacientes aprendem desde o início que o terapeuta colabora ativamente com todos os membros da equipe. Ao mesmo tempo, deve haver confiança suficiente na equipe para poder falar abertamente sobre os próprios sentimentos e a contratransferência. Isto ajuda, enriquece, mas ao mesmo tempo representa algum perigo. O fato é que isso aproxima a equipe, traz o espírito de equipe, aumenta a intensidade do trabalho e o prazer recebido no trabalho. Mas, ao mesmo tempo, as expectativas também aumentam, você deseja obter mais satisfação no trabalho e, em última análise, isso pode levar ao excesso de trabalho. Além disso, se os objetivos forem exagerados e separados do paciente, isso causa frustração. As informações que os membros da equipe recebem durante as reuniões permitem que eles se comuniquem de forma aberta e clara com o paciente, e os pacientes podem ver um lado deles que pode não ser conhecido pelos próprios membros da equipe. Se, por exemplo, o paciente se comporta de forma inadequada, ele é informado sobre isso e solicitado a interromper tal comportamento. Esse trabalho terapêutico requer uma equipe especialmente treinada e preparada e uma estrutura que envolve um relacionamento honesto e aberto. Passemos agora ao conceito de contratransferência. Otto Kernberg inclui aqui todas as reações emocionais do psicoterapeuta. Ele identifica 4 componentes da contratransferência: 1. Uma transferência inconsciente por parte do terapeuta que é ativada pelo paciente. Por exemplo, o paciente lembra ao analista seu próprio irmão.2. A reação do paciente à realidade do analista. Por exemplo, este é o primeiro paciente do consultório, ou o terapeuta precisa dos honorários recebidos para pagar o aluguel, e o paciente deseja terminar as reuniões mais cedo do que o terapeuta esperava.3. Contratransferência pela real condição do paciente, por exemplo, o paciente está sujo, desleixado.4. Reações reais à transferência por parte do cliente, por exemplo, o paciente explora o analista e o analista não pode esperar o fim da reunião. Para minhas reflexões posteriores, o primeiro tipo de contratransferência é importante, porque é o que existe. associada à personalidade, patologia do paciente e, portanto, tem significado diagnóstico e terapêutico. No caso de um paciente com distúrbios na estrutura da personalidade, essa dinâmica de interação é visível através do mecanismo de identificação projetiva. A identificação positiva é um modelo segundo o qual a comunicação cotidiana, a contratransferência e os processos que ocorrem em conexão com a contratransferência podem ser compreendidos. Thomas Ogden identifica 3 estágios de identificação projetiva: 1. O paciente, ao negar projetivamente, livra-sesuas partes indesejadas, partes que lhe são desagradáveis, que ele não suporta, colocando-as em outra pessoa.2. O paciente pressiona o outro e o obriga a vivenciar o que lhe é projetado ou o força a se identificar com o que recebe e ao mesmo tempo controla o psicoterapeuta;3. O paciente recebe de volta uma nova versão de suas partes projetadas. É a 3ª etapa que é decisiva do ponto de vista terapêutico. Bion e Roselfeld aplicam o conceito de identificação projetiva a fenômenos relacionados à comunicação e aos relacionamentos. Rosenfeld escreve neste contexto sobre a psicanálise individual: “Se o analista for capaz de reter dentro de si os pensamentos e sentimentos descartados, muitas vezes caóticos e insuportáveis, então será possível compreender o que está acontecendo no momento. Isto, por sua vez, permite ao paciente tolerar fantasias e pensamentos e, assim, torná-los menos insuportáveis.” É exatamente isso que acontece o tempo todo nos grupos, inclusive psicoterapêuticos. Ou seja, há uma troca de estados afetivos de alto ou baixo nível de tensão. A projeção é substituída por feedback, mesmo que não haja reação propriamente dita. Além disso, em um ambiente seguro e bastante estruturado, tudo o que é perigoso é amenizado e novamente internalizado de forma modificada. A equipe integra afetos contraditórios e não integrados, suas relações consigo mesmo e com o objeto nas reuniões da equipe isso é analisado e fica claro para a equipe; A equipe consegue simpatizar com o paciente e responder a ele, mas ao mesmo tempo não aceita plenamente os papéis e afetos que lhe são atribuídos. Antes de passar para a próxima parte da teoria, que é exatamente o que é hora de fazer, ou seja, para considerar os processos que ocorrem em grupos, quero contar um episódio da prática da psicoterapia hospitalar, que é um exemplo típico em relação aos adolescentes. O caso é o seguinte. Aconteceu no hospital onde eu trabalhava no setor de crianças e adolescentes. Depois houve uma situação excepcional, porque havia significativamente mais adolescentes do sexo masculino do que do sexo feminino. Alguns estavam na enfermaria há apenas algumas semanas e mais da metade deveria receber alta rapidamente para casa. Do ponto de vista diagnóstico, mais da metade apresentava distúrbios no nível neurótico, e alguns, poucos, apresentavam distúrbios no nível da organização da personalidade limítrofe. Foi em meados de junho. Algumas semanas antes, ocorreram algumas mudanças na liderança do departamento. O gerente, muito competente e querido por todos, foi transferido para outro departamento. Parte da equipe já havia saído de férias, enquanto outros esperavam que finalmente pudessem relaxar nas férias no início de julho. Muitos se sentiram completamente exaustos. As férias escolares deveriam começar em julho, portanto nos próximos dias seriam emitidas folhas com as notas finais. Ao mesmo tempo, alguns adolescentes tiveram notas muito ruins nas escolas onde estudavam principalmente. E isso teria um impacto negativo em seu futuro. O clima desde o início de junho tem sido muito mais agressivo do que normalmente acontece nesta época. Periodicamente ocorriam ataques a trabalhadores dos serviços e, em particular, a uma mulher estrangeira. Ao mesmo tempo, era impossível falar em coesão nem em relação aos grupos psicoterapêuticos, nem em relação aos próprios adolescentes. Aqueles. eles, como grupo, não fizeram quaisquer propostas criativas ao parlamento e, em geral, não tiveram uma ação unificada como grupo. E então, no final de um dia muito quente, quando todos já esperavam que algo acontecesse, a situação saiu do controle. Naquele dia havia uma enfermeira e um auxiliar de plantão que, pelas suas características pessoais, não queriam se separar dos pacientes. Os adolescentes, em sua maioria do sexo masculino, começaram a se comportar de forma agressiva, gritando e quebrando móveis. Os adultos não conseguiram acalmá-los. Pelo contrário, tornaram-se mais agressivos e acabaram por trancar um paciente na enfermaria. Este jovem sempre esteve com elesvítima e bode expiatório. A enfermeira e o enfermeiro ficaram absolutamente desamparados nesta situação e chamaram o médico sênior de plantão. Ao mesmo tempo, foi psicoterapeuta individual de 2 adolescentes desse grupo rebelde. Nisto ele desempenhou funções de liderança. Nesse momento, os adolescentes se comportaram pela primeira vez em grupo - entraram em uma das salas, armados com uma vara de ferro e começaram a quebrar e destruir tudo que havia ali. Ao mesmo tempo, um ou outro saiu da sala para ver o que estava acontecendo ali. Quando o médico chegou, o ordenança e a enfermeira avisaram-no que era muito perigoso entrar nesta sala. Enfim, ele foi lá, exigiu que entregassem o pau para ele e eles deram para ele, nem deram bronca nele. Resolveu chamar médicos de outros departamentos para resolver a situação, mas com isso a situação ficou ainda mais precária e começaram as recriminações mútuas. Ambos os pacientes que estavam em terapia com o médico sênior deixaram o grupo. À noite, também ligaram para o médico-chefe que chefiava o departamento. Agora os adultos se reuniram e escolheram a seguinte estratégia: recorrer a um desses adolescentes, que se destacava no grupo e era na verdade o líder. Esta estratégia provou ser bem sucedida. Ele foi isolado diante dos outros e punido. Se olharmos mais detalhadamente essa situação, veremos uma enorme quantidade de sentimentos, emoções, contratransferências por parte dos terapeutas e da equipe médica em geral. A psicoterapia de internação é sempre a terapia de um grupo por outro grupo. Antes mesmo de todos esses acontecimentos ocorrerem, já eram perceptíveis sentimentos que estavam associados à situação de separação, desamparo e confusão, agressividade, sentimentos de abandono e solidão, perda de orientação quanto ao futuro, sensação de esgotamento e fragilidade de limites. A partir deste exemplo fica claro como ocorreu a identificação projetiva. Nesse caso, é especialmente perceptível no sentido do grupo de terapeutas para o grupo de pacientes adolescentes. Afinal, o líder da equipe foi afastado da equipe há apenas 3 semanas, e a equipe não teve tempo de superar a agressividade e a tristeza que surgiram com isso. E para conter as manifestações agressivas, elas foram projetadas inconscientemente em um grupo de adolescentes e vivenciadas de fora. Nesta situação, o grupo de terapeutas não poderia atuar como recipiente para o grupo de pacientes, ou seja, Os medos surgidos no grupo de adolescentes associados à separação, tristeza e agressividade não puderam ser aceitos com uma postura confiante, compreendidos, fragilizados e devolvidos de forma construtiva que já pudesse ser suportada. O grupo de terapeutas não pode mais ser uma estrutura necessária e não pode tolerar o medo e a agressão. A fantasia dos adolescentes teme fundamentalmente que os adultos não sejam capazes de tolerar sua agressão destrutiva e os ameacem, provocando o que deveria acontecer. Há um teste dos limites do departamento, da estrutura, para entender até onde é preciso ir para frear a agressão, ao mesmo tempo em que se depara com a destrutividade e a destruição. Com a ajuda da identificação projetiva, os adolescentes controlam o grupo de terapeutas e naturalmente devolvem ainda mais agressividade com maior força. A contratransferência entre os terapeutas também está associada ao desligamento do gestor e à real situação de esgotamento no trabalho. Para o tratamento terapêutico da identificação projetiva, as seguintes considerações também são importantes. Além da contratransferência, o terapeuta recebe informações sobre o paciente a partir da mensagem verbal sobre a experiência subjetiva e o comportamento não verbal do paciente. Se a mensagem verbal estiver em primeiro plano, a identificação projetiva será menos óbvia e mais difícil de reconhecer. Contudo, seria mais fácil de interpretar se mantivéssemos a nossa liberdade pessoal e não estivéssemos tão preocupados com as nossas próprias reações contratransferenciais. Se a interação for a principal, então a identificação projetiva é mais fácil de reconhecer, mas mais difícil de interpretar. É importante aqui distinguir entre o que é percebido e o que é falado e o afeto que o acompanha. Porque quanto mais sériotranstornos de personalidade, maior será a proporção de comportamentos não-verbais na comunicação, e é justamente nestes casos que o princípio da identificação acaba sendo um mecanismo de proteção que permite ao paciente estabilizar um equilíbrio instável e que só pode ser diagnosticado em interação interpessoal. Agora chegamos à descrição dos processos em grupos e estágios de desenvolvimento. Que processos estão presentes aqui que são importantes para a psicoterapia de pacientes internados? Wilfried Bion propôs um modelo de psicanálise de grupo, que é importante para descrever processos em grupo e, portanto, muito valioso. Mas, infelizmente, em termos práticos é menos útil. Bion parte do fato de que cada grupo está em 2 níveis que se penetram. Em primeiro lugar, é um grupo de trabalho funcionalmente estruturado, com um propósito, capaz de aprender e no qual o propósito de cada membro do grupo coincide com o propósito de todo o grupo. Este aspecto do grupo pode ser comparado ao eu consciente de uma pessoa. Em segundo lugar, o nível dos pressupostos básicos, nomeadamente dependência, luta e fuga e emparelhamento. Todos estes são mecanismos de defesa regressivos. Este nível é menos orientado para a realidade, impulsivo e manifesta-se em atividade. Pode ser comparado às partes irracionais e inconscientes da personalidade, e que desempenham funções conscientes no trabalho do grupo. Esses desejos especiais do grupo podem ser encontrados em ambos os tipos de grupo e não se limitam apenas à estrutura da terapia de grupo. O primeiro pressuposto básico de Bion é a Dependência. O comportamento dependente é típico do estágio inicial de cada grupo. Os membros do grupo sabem o que se espera deles, tentam esconder os seus medos agindo como crianças, agem como se não tivessem influência no que acontece no grupo e esperam uma intervenção mágica do líder, pensando que ele sabe exatamente do que estamos a falar. aqui. Também no grupo existe o medo da perda da individualidade devido ao desejo de uma relação simbiótica. O líder é idealizado no início, mas ao ser obrigado a frustrar as demandas por cuidado e tranquilidade, surge a agressão, que inicialmente é negada. Se o líder ainda se recusar a realizar os desejos, o grupo escolhe outro. Na maioria das vezes, trata-se de alguém com traços narcisistas, o tipo de pessoa que permite que a dependência persista. O segundo pressuposto básico - Lutar-Fugir - consideramos o oposto do vício. A agressão resultante contra um líder que se recusa a realizar desejos revela-se demasiado perigosa, divide-se e é projetada para dentro. Eles podem ser transferidos para a vítima, ou seja, para um bode expiatório. Isso aconteceu no grupo de que eu estava falando. Ou podem ser direcionados a um perseguidor fora do grupo, dividido. No nosso caso, isso aconteceu quando os adolescentes atacaram primeiro um funcionário, depois um auxiliar de enfermagem e uma enfermeira. O grupo tenta superar o líder, mas ao mesmo tempo tenta protegê-lo de ser vencido. Ocorrem controles mútuos e divisões. Como substituto do líder nesta fase, o grupo escolhe um líder, geralmente com traços paranóicos óbvios. Mas devido aos sentimentos agressivos, existe o medo de que um objeto positivo - uma mãe ou um líder de grupo - possa ser destruído. Em seguida, surge um sentimento de culpa diante do objeto sobre o qual foi feito o ataque e uma vontade de resolver tudo. No nosso exemplo, eu disse que alguns adolescentes saíam periodicamente da sala para ver o que estava acontecendo e 2 adolescentes, pacientes do médico presente, saíram do grupo por completo. O grupo aprende gradualmente que a sua agressão não provoca a dissolução do grupo. No nosso caso, aconteceu até o contrário; O líder do grupo não é destruído e não destrói o grupo. Os membros do grupo, depois de terem projectado ódio e agressão no líder do grupo e este permanecer inalterado, podem agora introjectar algo inteiro que não é destruído. Os pacientes da nossa história estão certos emesta fase de desenvolvimento. A luta contra o líder, ou no nosso caso contra os líderes, foi acompanhada pela escolha de um líder com fortes traços paranóicos, aquele mesmo estrangeiro que nunca tinha sido abordado antes. Verificar se o grupo se separaria ou se o líder seria destruído era um problema para os adolescentes. Parece que ambos os grupos tinham fronteiras muito confusas nesta fase. Mas à medida que o pessoal médico atrai cada vez mais pessoas de fora do seu grupo, ainda consegue restaurar o seu estatuto indestrutível. Ao mesmo tempo, os próprios funcionários, com a ajuda da agressão projetada, testaram a estabilidade do grupo e buscaram seus limites. Muito rapidamente começa a busca pelo líder perdido que estabeleceria os limites do grupo. Essa busca só termina com a chegada do médico-chefe. A terceira suposição básica é o emparelhamento. Passemos aos diferentes conceitos e pontos de vista sobre a psicoterapia de pacientes internados. No centro da discussão sobre psicoterapia de internação está a relação ou integração do espaço real e terapêutico e a função do diretor. Simplificando, atuar no espaço social real significa esclarecer detalhes externos. Por exemplo, observar a rotina diária, regras de saída do território e assim por diante. Conflitos e instintos são trabalhados no espaço terapêutico. Esta divisão corresponde à psicanálise da década de 70 do século XX. Existe um modelo integrativo em que não ocorre essa divisão em vida terapêutica e não terapêutica. Eles exigem uma relação terapêutica diferenciada. Apesar de poder haver uma orientação terapêutica teórica diferente, pode haver uma formação diferente, podem ser estabelecidas condições diferentes e o trabalho pode ocorrer em condições diferentes, neste caso, a psicoterapia de internamento passa a ser tarefa de todos os grupos de profissões . Todos os membros da equipe têm direitos iguais durante a reunião da equipe e tentam compreender os conflitos e déficits internos do paciente com base nas múltiplas variações das relações contratransferenciais e transferenciais que ocorrem no departamento. Essas dinâmicas patológicas tornam-se claras durante o encontro, são entendidas como uma reconstituição de conflitos e déficits iniciais e são utilizadas para terapia. O próprio trabalho psicoterapêutico aqui é feito pela equipe. Se falamos de pacientes com distúrbios na área de relacionamento e na área de comunicação verbal, como pacientes com distúrbios psicossomáticos, é importante dizer que é justamente a esses pacientes que a equipe idealmente oferece proteção e assistência. Para tais pacientes, criam-se condições para novas experiências sem a necessidade de ações ativas, ou seja, sem deslocamento para um sintoma ou uma nova doença corporal. Ao mesmo tempo, o que é patológico e associado ao conflito é compreendido e processado. Nesta abordagem, os pacientes são integrados desde o início num ambiente no qual experimentam confiança, segurança e capacidades de apoio num ambiente de grupo. Um pré-requisito para o trabalho terapêutico em grupo é uma troca constante e aberta de observações e experiências com os pacientes. Para isso, existe a regra mais importante para a equipe: “fale tudo o que você vivenciou na sua relação com o paciente”. Knaus anota aqui 2 áreas problemáticas. Primeiro, embora os pacientes participem numa ampla variedade de relações grupais e grupos de pacientes sejam incluídos em relações com um grupo de terapeutas, o modelo ainda se concentra no paciente individual. Aqueles. os processos grupais são levados em conta em pequena medida, onde surge a possibilidade de interpretação e surge a necessidade de saber sempre o que está acontecendo, não há liberdade suficiente para a ação espontânea irrefletida. Terminarei as descrições dos modelos de internação. psicoterapia com isso, deixe-me lembrar que esses foram os modelos mais aplicáveis ​​à prática. Agora com relação à função de um líder. Numa abordagem de análise de grupo, o líder é membro de outro grupo. Ele é responsável pela situação, pelas condições. NoNesse caso, ele não se posiciona como centro do grupo. O centro do grupo aqui é a comunicação geral e a mudança deve ser provocada pelo próprio grupo. Em qualquer departamento sempre há grupos suficientes que querem fazer algo novo, mudar de alguma forma. Por exemplo, de forma que recebam formação, novas experiências, ou realizem alguma ação, organizem e realizem os eventos necessários. Esta abordagem pressupõe uma atitude bastante cautelosa em relação à interpretação. É muito mais importante aqui ouvir, adaptar-se ao grupo, ou seja, Não é função do gestor fornecer uma compreensão do que está acontecendo. Se o próprio grupo não conseguir encontrar uma solução, a tarefa do líder é ajudar o grupo a encontrar as razões deste obstáculo. Agora vamos levantar a questão de saber se esta abordagem pode ser transferida para a situação de psicoterapia de paciente internado. Na verdade, os líderes também mudam frequentemente em grandes grupos. No modelo integrativo, as aspirações do grupo são o centro da comunicação e o principal ponto de transferência e contratransferência, desempenhando assim funções de liderança. É do encontro que partem os impulsos decisivos e é aqui que se realiza a constante prova de disponibilidade para ouvir e compreender. Na reunião há sempre um líder dos médicos e do pessoal de serviço. Se falamos de terapia de crianças e adolescentes, surge a pergunta: isso não exige um alto nível de compreensão do próprio Eu? Ao contrário da análise de grupo, numa abordagem focada na dinâmica psicanalítica do grupo, um líder é. o centro do grupo. É ele quem estabelece os primeiros limites do grupo, protegendo o grupo das influências externas, e aceita agressões para que cada membro do grupo e todo o grupo se vivenciem. e carrega isso. Graças ao seu interesse, curiosidade e participação no grupo, cria-se um ambiente favorável para que cada membro do grupo e todo o grupo se vivenciem. Lembremos que no nosso exemplo, tanto um grupo de psicoterapeutas quanto um grupo de pacientes procuram um líder. A personalidade central, como Christopher Atl(?) a chama, inicialmente assume numerosas transferências dos vários membros do grupo e, assim, serve aos membros do grupo como a personificação das fantasias inconscientes que lhe são transferidas. Assim, a pessoa central incorpora o processo de desenvolvimento da identidade do grupo e dos seus limites. O líder introduz uma agressão construtiva no grupo dirigindo-se aos membros do grupo, fazendo perguntas, falando sobre certas coisas, inclusive aquelas que antes eram tabus, e mostrando interesse por todas as pessoas do departamento. Ele permite expressar a curiosidade, dá informações e também tem uma opinião definida sobre os acontecimentos que acontecem no grupo. Ele elogia, critica, permite a insatisfação com o que está acontecendo. É facilmente reconhecível e amplia o nível de sentimento do grupo de forma lúdica. Separar a agressão destrutiva dá ao grupo o espaço protegido de que necessita. Neste modelo de dinâmica de grupo, o líder do grupo é o centro do grupo. No modelo analítico, a comunicação entre os membros do grupo é diferente. O que fica evidente em toda psicoterapia de pacientes internados é que o diretor, como personalidade central da instituição, torna-se mais importante quanto mais os pacientes tentam dividir todo o departamento. Em primeiro lugar, refiro-me aqui aos pacientes com anorexia que apresentam traços narcisistas óbvios. Além disso, o líder se torna mais importante quanto maior for o grupo no departamento. Comunicar-se com um líder que pode aceitar muitos medos e agressões sem conflito ajuda pacientes e terapeutas a se unirem, o que lhes dá uma nova oportunidade de comunicação e reflexão. O terceiro ponto de discussão sobre a psicoterapia de pacientes internados e a equipe diz respeito ao escopo terapêutico e ao nível de intervenção. desenvolvimento a que corresponde o grupo de análise. Se estamos falando de um grande grupo não estruturado, não há oportunidade de estabelecer contato com todos. Devido ao anonimato e ao grande número de participantes, surgem dificuldades e não é possível estabelecer confiança,.