Um ataque de pânico é um episódio súbito e distinto de desconforto e/ou medo que é acompanhado por vários sintomas físicos (por exemplo, taquicardia, tremores, sensação de sufocamento ou falta de ar, sudorese, dor no peito, náusea, tontura, dormência, formigamento, ondas de calor ou frio, vertigens) e sintomas cognitivos (por exemplo, medo de perder o controle, medo da morte e sentimentos de distanciamento ou irrealidade). Esses ataques começam repentinamente e são breves, raramente durando mais de 30 minutos, com pico de ansiedade atingindo 10 minutos ou menos. Os ataques de pânico podem ocorrer aparentemente do nada (ataques "surpresa") ou podem ocorrer quando há uma situação perigosa (. ataques “situacionais” por exemplo, uma pessoa que tem medo do elevador ataca ao entrar no elevador). Sintomas cognitivos como medo de perder o controle, enlouquecer ou morrer e a vontade de fugir ou sair da situação são os principais sinais de ataques inesperados. Com o tempo, os ataques inesperados repetidos muitas vezes tornam-se situacionais. Embora os ataques de pânico possam ocorrer no contexto de outros transtornos de ansiedade e os ataques situacionais possam ocorrer com o transtorno do pânico, o paciente deve sofrer ataques de pânico inesperados para ser diagnosticado com transtorno do pânico. O transtorno de pânico é diagnosticado se um indivíduo experimenta ataques persistentes e imprevistos e tem medos persistentes de ataques futuros ou das consequências desses ataques ou, alternativamente, muda seu comportamento como resultado de ataques de pânico. Após o primeiro ataque de pânico, as pessoas com transtorno de pânico. geralmente ficam excessivamente focados nas sensações físicas de pânico (“estímulos interoceptivos”). Eles começam a se preocupar com as consequências desses sintomas físicos (por exemplo, “Minhas palpitações cardíacas podem levar a um ataque cardíaco”), resultando no desenvolvimento constante de ansiedade antecipatória sobre ataques futuros. Muitas pessoas com transtorno do pânico também mudam seu comportamento devido aos ataques e podem desenvolver agorafobia – medo de espaços abertos; um transtorno mental em que existe medo de multidões que possam exigir ações inesperadas; medo inconsciente experimentado ao caminhar sozinho por uma grande praça ou rua deserta Aproximadamente um terço a metade das pessoas com transtorno de pânico na comunidade também atendem aos critérios para agorafobia, embora essa proporção seja muito maior entre aqueles que procuram tratamento. Ao contrário de uma fobia específica, a agorafobia não é o medo de um objeto ou situação. Este é o medo de estar em locais onde uma pessoa possa sofrer um ataque de pânico e não possa obter ajuda facilmente, juntamente com o medo de que um ataque de pânico leve à perda de controlo, doença ou morte. Os locais comuns para se ter medo incluem espaços abertos ou fechados; estar sozinho ou no meio de uma multidão; lugares públicos; pontes, túneis ou elevadores; e viajar em ônibus, trens, carros ou aviões. No entanto, as pessoas podem temer ou evitar diversas situações, incluindo as suas próprias casas. Pessoas com agorafobia podem evitar completamente essas situações ou tolerá-las com angústia. Podem também desenvolver “comportamentos de segurança” para lidar com situações que não podem evitar. Por exemplo, um homem só pode ir ao shopping se estiver acompanhado pela esposa. Embora a agorafobia seja resultado do transtorno do pânico para muitas pessoas, ela também pode ocorrer em pessoas sem transtorno do pânico e também demonstrou prever episódios futuros de transtorno do pânico. síndrome do pânico. Pessoas diagnosticadas com agorafobia sem histórico de transtorno do pânico têm muito menos probabilidade de procurar tratamento do que aquelas com transtorno do pânico com agorafobia. Devido à generalidade, aparente imprevisibilidade e falta decontrole que caracterizam os ataques de pânico, as pessoas que sofrem de transtorno do pânico, e principalmente aquelas que também têm agorafobia, têm suas vidas altamente limitadas pela necessidade de evitar diversas situações. À medida que procuram formas de se adaptarem aos seus sintomas, a consequência para muitos é a depressão, à medida que a sua zona de conforto diminui com o tempo. Alguns só viverão ou trabalharão no primeiro ou segundo andar dos edifícios, evitando o risco de ficarem presos em elevadores ou escadas. Outros organizam todas as compras por telefone ou com um membro da família (“pessoa de segurança”). Muitas pessoas se automedicam com álcool e sedativos e apresentam o abuso de substâncias como diagnóstico primário aos médicos. Fatores genéticos Estudos genéticos indicam que o transtorno do pânico e a agorafobia têm uma influência genética moderada. Por exemplo, pesquisas mostram que se um gêmeo tiver transtorno de pânico, o gêmeo monozigótico terá maior probabilidade de ter transtorno de pânico do que o gêmeo dizigótico. Parentes de primeiro grau de pessoas com transtorno do pânico também têm oito vezes mais probabilidade de desenvolver transtorno do pânico. No entanto, os gêmeos monozigóticos também podem ter mais experiência no ambiente e ser criados de maneira mais semelhante do que os gêmeos dizigóticos. No entanto, 50-75% dos pacientes em estudos clínicos não têm um membro da família afetado, sugerindo que a genética por si só pode não ser suficiente para explicar por que alguém desenvolve o transtorno do pânico. Embora os genes exatos sejam desconhecidos e os resultados sejam inconsistentes, pesquisas preliminares ligam o pânico. a loci nos cromossomos 13 e 9. Estudos envolvendo o gene do receptor de adenosina, marcadores genéticos do receptor de colecistoquinina-B e estudos de genes envolvidos em sistemas de neurotransmissores específicos relataram resultados conflitantes. Nesta fase, não há evidência de ligação entre certos marcadores genéticos, temperamento e transtorno de pânico; entretanto, a maioria das pesquisas apoia a ideia de que pode haver uma vulnerabilidade biológica inespecífica no transtorno de pânico. Teorias da hiperventilação Como os sintomas de um ataque de pânico são muito semelhantes aos experimentados durante a hiperventilação, diversas conceituações podem ser usadas para explicar por que ocorre a hiperventilação. Leibowitz sugeriu pela primeira vez que um sensor de asfixia disfuncional pode ser um distúrbio-chave do transtorno do pânico. Ao longo da evolução, foi desenvolvido um “sistema de alarme” altamente sensível para determinar quando o corpo está em perigo de asfixia. Níveis elevados de dióxido de carbono (CO2) geralmente indicam que o corpo corre risco de asfixia iminente, uma vez que níveis elevados de CO2 correspondem a níveis baixos de oxigênio. Ele sugeriu que, para pessoas com transtorno do pânico, esse limiar de asfixia é anormalmente reduzido; isto é, o monitor de estrangulamento torna-se hipersensível ao CO2, de modo que mesmo níveis baixos de CO2 se tornam um sinal de baixo fornecimento de oxigênio. Como resultado, o "sensor" de sufocamento do cérebro sinaliza incorretamente a falta de oxigênio e, assim, causa um falso alarme de sufocamento. Esses pesquisadores levantaram a hipótese de que, como essas pessoas acreditam que estão sufocando, elas (1) sentem falta de ar e (2) começam a hiperventilar para manter os níveis de CO2 bem abaixo do limiar de sufocamento. Portanto, a hiperventilação é uma consequência e, na verdade, uma defesa contra a falsa asfixia. Uma teoria alternativa da hiperventilação sugere que a hiperventilação é secundária à experiência do medo. Este modelo sugere que o medo de um ataque de pânico causa sintomas físicos, que por sua vez levam ao aumento do medo, hiperventilação, etc. No entanto, esta teoria não descreve os eventos específicos que causam a experiência do medo; e ainda assim isso não explicapor que os ataques de pânico não são desencadeados em todas as pessoas que experimentam medo A desregulação nos sistemas noradrenérgico, serotoninérgico e benzodiazepínico também foi proposta com base no fato de que os antidepressivos e os benzodiazepínicos aliviam os ataques de pânico. reduzir os ataques de pânico naturais e induzidos em laboratório, pode-se dizer que as teorias biológicas por si só não são suficientes para explicar a etiologia dos transtornos de pânico. Modelos evolutivos O modelo evolutivo do pânico e da agorafobia sugere que o medo é uma resposta incondicional a uma situação perigosa e. que a sensibilidade a certos estímulos ou condições (por exemplo, altitude, estar preso em espaços fechados, campos abertos, áreas públicas, estar sozinho) pode ser biologicamente adaptativa para a espécie. Por exemplo, atravessar um campo aberto representa um grande perigo devido à vulnerabilidade à observação e ao ataque de predadores. A resposta a isso é uma resposta de “lutar ou fugir”, semelhante à excitação simpática observada durante ataques de pânico. No modelo psicopatológico do pânico, a resposta de emergência do corpo ao perigo, ou a resposta de luta ou fuga, é considerada excessivamente hipersensível, causada por alarmes falsos e não por situações verdadeiramente perigosas e, portanto, não é mais adaptativa. Além disso, como a resposta de lutar ou fugir é frequentemente bloqueada na vida moderna (como no metrô ou nos supermercados), a ansiedade evolui para um ataque de pânico. A evitação subsequente evita que a ansiedade aumente novamente, mas inadvertidamente continua a fortalecer a via neural do medo no cérebro, fazendo com que as pessoas tenham medo e evitem sensações físicas como o pânico. Comorbidade com outras condições Aproximadamente 50% das pessoas com transtorno do pânico têm pelo menos uma. condição comórbida; os mais comuns são outros transtornos de ansiedade, transtornos de humor, transtornos por uso de substâncias e transtornos de personalidade. No entanto, pesquisas mostram que essas comorbidades, incluindo transtornos de personalidade, melhoram com o tratamento do transtorno do pânico. As seguintes condições específicas coexistem frequentemente com o transtorno do pânico: depressão maior, distimia, transtorno de ansiedade social (fobia social), ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, fobia específica, hipocondria e dependência ou abuso de substâncias. Cerca de um quarto dos pacientes com transtorno de pânico também apresenta transtorno depressivo maior, 16% apresentam transtorno de ansiedade generalizada e 15% apresentam transtorno de ansiedade social ou fobia específica. Além disso, aproximadamente 15% das pessoas com transtorno do pânico usam o álcool como forma de automedicação. Abandonar o álcool ou outras substâncias usadas também pode desencadear ataques de pânico. Finalmente, 25% a 65% das pessoas com transtorno de pânico também apresentam um transtorno de personalidade — geralmente transtorno de personalidade dependente, esquivo ou histriônico. Comprometimento funcional O custo do transtorno de pânico é alto, tanto para quem sofre como para a sociedade. Pessoas com transtorno do pânico apresentam altos níveis de disfunção ocupacional, interpessoal e física. Eles tendem a estar entre os serviços de saúde mais utilizados, incluindo visitas ao pronto-socorro e internações hospitalares. Eles também tendem a faltar duas vezes mais dias de trabalho que outros pacientes psiquiátricos e relatam mais deficiências do que pessoas com muitas condições médicas crônicas e incuráveis, resultando em impactos diretos (por exemplo, hospitalização) e indiretos (produtividade no trabalho). Por exemplo, uma pessoa que sofre de transtorno de pânico com agorafobia pode não ser capaz deCapaz de trabalhar fora de casa ou incapaz de trabalhar em empregos que exijam o uso de elevadores ou viagens de negócios. Uma pessoa também pode comparecer regularmente ao pronto-socorro durante um ataque de pânico e a agorafobia também tem consequências significativas nas relações interpessoais dos indivíduos afetados. O medo de ataques de pânico em público pode limitar gravemente a capacidade dos pacientes de se comunicarem com outras pessoas. Por exemplo, uma mulher solteira com histórico de agorafobia não poderia ir a restaurantes ou teatros, nem mesmo caminhar alguns quarteirões de sua casa. Consequentemente, a sua capacidade de conhecer pessoas ou desenvolver relacionamentos foi significativamente reduzida. Como afirmado anteriormente, muitas pessoas com agorafobia geralmente contam com pessoas de “segurança” para acompanhá-las durante um ataque de pânico. Eles podem se apegar a essas pessoas e/ou exigir delas garantias constantes de apoio e ajuda. Como resultado, a carga sobre os envolvidos na segurança, que muitas vezes são pais, cônjuges/parceiros ou filhos, é enorme e pode levar à tensão nas próprias relações que as pessoas com perturbação de pânico consideram críticas para a sua sobrevivência. Devido ao medo de um ataque de pânico, algumas pessoas com transtorno de pânico também podem hesitar em afirmar seus próprios interesses em relacionamentos íntimos para evitar o risco de rejeição e os resultantes sentimentos de desamparo. Diagnóstico Diferencial Os seguintes distúrbios fisiológicos são acompanhados por sintomas de pânico e sintomas de pânico. devem ser excluídos: vasculares: arritmia, taquicardia, doença coronariana, infarto do miocárdio (recuperação após), insuficiência cardíaca, estenose mitral, prolapso da válvula mitral (PVM), hipertensão, hipotensão ortostática postural, acidente vascular cerebral, ataque isquêmico transitório, embolia pulmonar, doença pulmonar edema. Órgãos respiratórios: bronquite, enfisema, asma, doença do colágeno, fibrose pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma. Endócrina/hormonal: hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hipoglicemia, síndrome pré-menstrual, gravidez, feocromocitoma, tumores carcinoides. epilepsia, miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré. Auricular/vestibular: doença de Ménière, labirintite, vertigem posicional benigna, otite média, mastoidite: anemia relacionada a medicamentos: abstinência de antidepressivos, abstinência de sedativos ou tranquilizantes, uso ou abstinência de álcool, estimulantes. uso, efeitos colaterais, efeitos de drogas, cafeína Como os sintomas de pânico podem refletir outras condições médicas ou uso de substâncias, é importante que o paciente seja submetido a uma avaliação médica completa antes de iniciar o tratamento psicológico. Dois itens da lista acima merecem comentários adicionais. Primeiro, as pessoas com transtorno do pânico também podem ter PVM, que na maioria das pessoas é uma condição benigna que não requer tratamento ou mudanças no estilo de vida. O PVM pode ser diagnosticado por meio de um ecocardiograma e deve ser avaliado para determinar se requer tratamento. Embora a maioria dos pacientes com PVM não tenha transtorno de pânico e a maioria dos pacientes com transtorno de pânico não tenha PVM, é importante que o médico determine se os pacientes com PVM comórbido estão interpretando exageradamente os sintomas de PVM (por exemplo, tonturas e palpitações), exacerbando assim o transtorno do pânico. sintomas Em segundo lugar, estimulantes do sistema nervoso central (por exemplo, cocaína, álcool, anfetaminas e até cafeína), cannabis ou abstinência de depressores do sistema nervoso central (por exemplo, álcool, barbitúricos) podem desencadear ataques de pânico. Acredita-se também que o consumo excessivo de álcool seja um fator que leva ao desenvolvimento do transtorno de pânico cognitivo-comportamental.modeloO modelo cognitivo-comportamental do transtorno do pânico e da agorafobia baseia-se na natureza adaptativa dos medos em um ambiente primitivo. Por exemplo, evitar campos abertos é adaptativo para animais (como os primeiros humanos) que eram frequentemente atacados por predadores. Evitar alturas (que muitas vezes causam tonturas) é um estímulo razoável a ser evitado na natureza porque as alturas representam um grande risco. O medo de ficar preso também pode ser considerado um medo “adaptativo”. Estes medos podem ter sido mantidos em variedades devido ao seu potencial valor adaptativo face ao perigo - mas, como discutido acima, a resposta de "lutar ou fugir" que as pessoas experimentam durante os ataques de pânico não é adaptativa, dado que tais ataques ocorrem no ausência de perigo real O modelo cognitivo-comportamental sugere que as pessoas com transtorno do pânico podem inicialmente sentir pânico ou altos níveis de ansiedade devido à vulnerabilidade biológica, estresse ou causas físicas (como doença). As sensações de excitação fisiológica resultantes (como hiperventilação, suor, tontura ou coração acelerado) levam a interpretações errôneas catastróficas (como “Estou tendo um ataque cardíaco!” ou “Estou ficando louco!”), criando assim um maior foco nas próprias sensações. Posteriormente, o indivíduo interpreta mal os sentimentos de excitação fisiológica como sinais de que consequências catastróficas são iminentes (estas interpretações erradas são “alarmes falsos”) e, como resultado, experimenta um ataque de pânico total. Consequentemente, a pessoa desenvolve ansiedade antecipatória e evita outras situações que associa ao risco de ansiedade; isso estabelece agorafobia. Em alguns casos, os pacientes com agorafobia utilizam comportamentos de segurança ou pensamento mágico para lidar com a situação. Embora esses métodos possam reduzir a ansiedade, em geral eles aumentam e, portanto, contribuem para a agorafobia. Fatores que influenciam o transtorno do pânico. Fatores comportamentais Os modelos comportamentais sugerem que o pânico se torna associado ao medo através do processo de condicionamento clássico, e que esse medo é mantido através do condicionamento operante, reduzindo-o. ansiedade, que ocorre quando uma pessoa evita uma situação ou a suporta por meio de um comportamento defensivo. Esse alívio da ansiedade reforça negativamente a pessoa e leva a uma tendência mais forte de evitar a situação no futuro. Essa evitação generaliza-se para estímulos semelhantes e, por meio da generalização, restringe o mundo da pessoa ao longo do tempo. Fatores biológicos e ambientais O modelo integrado proposto por Barlow descreve os fatores biológicos, ambientais e psicológicos que criam vulnerabilidade ao transtorno do pânico. Ele propõe que as pessoas com transtorno do pânico têm uma vulnerabilidade biológica geral e inespecífica (por exemplo, aumento da excitação somática, labilidade emocional) que pode ser ativada por experiências psicológicas precoces associadas à incontrolabilidade e à imprevisibilidade, o que por sua vez leva a percepções internalizadas de diminuição do controle sobre o ambiente. Esta diátese pode criar uma vulnerabilidade psicológica geral a percepções angustiantes no contexto do stress e, quando combinada com uma tendência herdada de responder ao stress com ataques de pânico, pode criar uma diátese neuropsicobiológica específica para o desenvolvimento do transtorno de pânico. De acordo com o modelo de Barlow, o ataque inicial ou alarme falso é causado pelo estresse em indivíduos biologicamente vulneráveis ​​e pode ser exacerbado pelo aumento do afeto negativo. Então, em pessoas psicologicamente vulneráveis ​​que na infância aprenderam a temer eventos físicos como potencialmente perigosos, imprevisíveis e incontroláveis, esse alarme falso (ataque de pânico espontâneo) torna-seassociado ao perigo, levando a medos ansiosos sobre ataques futuros e ao desenvolvimento de transtorno de pânico (ataques repetidos e inesperados juntamente com medo de sensações somáticas de pânico). A predisposição inata dessas pessoas à preocupação somática aumenta à medida que concentram ainda mais atenção em si mesmas, tornando-as ainda mais sensíveis a alarmes falsos do que quando experimentaram a ansiedade pela primeira vez. Além disso, Barlow acredita que o comportamento de evitação se desenvolve posteriormente como um meio de lidar com o pânico inesperado e também é determinado, pelo menos em parte, por factores culturais, sociais e ambientais. A teoria do pânico de Barlow recebeu apoio de diversas fontes. Há evidências claras de que sinais internos ou somáticos podem ser condicionados pela ansiedade e que a terapia de exposição pode atenuar essas associações, apoiando a afirmação de Barlow de que alarmes falsos podem estar associados a sensações somáticas. Além disso, os resultados indicam que os pacientes com transtorno de pânico apresentam maior medo de sensações somáticas do que outros pacientes psiquiátricos. Essas pessoas aprendem a ter cuidado com os sinais somáticos. Finalmente, há algumas evidências de que as pessoas com transtorno do pânico podem ter percepções mais baixas de controle porque foram criadas por pais excessivamente controladores quando crianças. No entanto, ainda não está claro se este sintoma é específico destes pacientes, ou se estes sintomas são característicos de pacientes com outros transtornos de ansiedade e depressão. Barlow enfatizou a natureza hereditária do neuroticismo e a construção do afeto negativo como uma distinção entre indivíduos com transtornos de ansiedade (incluindo pânico) e depressão daqueles sem transtorno mental. Ele vê o neuroticismo como um fator de ordem superior que cria vulnerabilidade a todos os transtornos de ansiedade em comparação com a sensibilidade à ansiedade-traço (a crença de que a ansiedade e seus sintomas têm consequências negativas. Os modelos cognitivos enfatizam a ideia de que o julgamento incorreto das habilidades cognitivas (por exemplo, "). os ataques de pânico são perigosos") leva à prevenção de situações em que as pessoas têm medo de ter um ataque de pânico. Como resultado, essas avaliações errôneas nunca são confirmadas (ou seja, as pessoas continuam a acreditar que os sintomas do pânico são perigosos) e, assim, mantêm os sintomas do pânico e da agorafobia no longo prazo. O modelo cognitivo do transtorno do pânico proposto por David M. Clark. , como o modelo de Barlow, sugere que os ataques de pânico ocorrem quando as pessoas percebem certas sensações físicas como perigosas e as interpretam como significando que estão prestes a morrer. Por exemplo, as pessoas podem desenvolver um ataque de pânico se interpretarem mal um batimento cardíaco acelerado como um sinal de um ataque cardíaco iminente ou um sentimento de despersonalização como uma indicação de que perderão o controle ou enlouquecerão. Clark acredita que essas “interpretações errôneas catastróficas” podem surgir não apenas do medo, mas também de uma variedade de outras emoções (por exemplo, raiva ou excitação) ou outros estímulos (por exemplo, cafeína, exercício) que causam sensações ou sintomas semelhantes aos de uma pessoa. ataque de pânico. Um ciclo vicioso que culmina em um ataque de pânico se desenvolve quando esses estímulos são avaliados incorretamente como um sinal de que um ataque de pânico é iminente (por exemplo, “Meu coração está acelerado, então estou prestes a ter um ataque de pânico”), mesmo quando isso é não é o caso (por exemplo, o coração de uma pessoa está batendo rápido porque ela subiu as escadas correndo). O estado de percepção ansiosa causa sintomas mais perigosos de resposta de luta ou fuga (por exemplo, o coração da pessoa começa a bater ainda mais rápido quando ocorre ansiedade). Se as sensações físicas que acompanham este estado de percepção são catastróficasmal interpretado (por exemplo, “Esses sintomas significam que vou ter um ataque cardíaco”), a pessoa experimenta percepções ainda mais intensificadas, sensações somáticas aumentadas e assim por diante, até que ocorra um ataque de pânico total. O suporte para este modelo cognitivo de pânico vem do fato de que as pessoas com transtorno do pânico relatam ter pensamentos de perigo iminente durante seus ataques de pânico (por exemplo, ataques cardíacos, insanidade) e relatam que esses pensamentos geralmente ocorrem depois de perceberem certas sensações corporais. Outro suporte para o modelo de Clark é que os ataques de pânico induzidos em laboratório resultam em sensações fisiológicas semelhantes tanto em pacientes com transtorno de pânico quanto em controles normais, mas apenas aqueles com transtorno de pânico, que interpretam mal essas sensações de forma catastrófica, desenvolvem ataques de pânico. Além disso, apenas os pacientes que desenvolvem ataques de pânico induzidos em laboratório após a administração de um agente de pânico relatam medo de enlouquecer ou perder a compostura. Apoio adicional vem de pesquisas que demonstram que os ataques de pânico podem ser atenuados através de técnicas cognitivas, como a reestruturação cognitiva, que tenta desafiar interpretações errôneas catastróficas e substituí-las por pensamentos racionais. O modelo de Clark descreve como o pânico é exacerbado quando interpretações errôneas ou distorções cognitivas em um paciente com transtorno do pânico levam à ansiedade antecipatória sobre um ataque futuro. A má interpretação ou distorção inicial (superestimar resultados negativos) concentra-se na probabilidade de ter um ataque de pânico (“meu coração está acelerado, então devo estar tendo um ataque de pânico”); o segundo nível (pensamento catastrófico) concentra-se em interpretações errôneas catastróficas de um ataque de pânico (“Se eu tiver um ataque de pânico, terei um ataque cardíaco e morrerei”). Os pacientes também subestimam sua capacidade de lidar com a situação (“Se eu tiver um ataque de pânico e desmaiar, não vou conseguir lidar com isso”), se envolvem em autocríticas por pânico e agorafobia (“Eu não deveria ser fraco”) , e começam a presumir que nunca irão melhorar (“Sempre sofrerei sem alívio”). Assim, o tratamento do pânico deve levar em consideração e alterar todos os níveis de distorções cognitivas vivenciadas por um determinado paciente. As técnicas de terapia cognitiva, ou seja, identificar e eliminar essas distorções cognitivas, são necessárias para identificar e mudar essas interpretações errôneas. O terapeuta que adota uma abordagem estritamente comportamental muitas vezes ignora a importância da interpretação e da distorção dos eventos pelo paciente, presumindo que as cognições serão automaticamente corrigidas. Contudo, a mera exposição a situações assustadoras pode não ser suficiente para reduzir o pânico ou o pânico antecipatório se as cognições disfuncionais do paciente não forem alteradas. As distorções cognitivas típicas de pessoas com transtorno do pânico incluem pensamentos automáticos negativos (por exemplo, superestimar resultados negativos, catastrofizar, subestimar o enfrentamento, rotular, personalizar); suposições inadequadas subjacentes (por exemplo, declarações deveria, se-então ou deveria); e esquemas pessoais disfuncionais (por exemplo, crenças arraigadas no desamparo pessoal do indivíduo, vulnerabilidade a danos, abandono, fraqueza e inferioridade). No modelo de pânico de Barlow, um primeiro ataque de pânico é frequentemente associado a um evento estressante na vida, como). como assumir novas responsabilidades (por exemplo, novo emprego), mudança de casa, separação/perda, parto, doença física ou conflito de relacionamento. Porém, em muitos casos o fator de aceleração não é identificado; Além disso, para a maioria das pessoas com transtorno do pânico, essas “aceleraçãofatores" não causaram ansiedade em casos anteriores. Conforme mostrado no modelo de pânico de Clark, o primeiro ataque de pânico é mal interpretado como um evento catastrófico. Após o primeiro ataque, os pacientes não apenas interpretam mal os estímulos de pânico (causando sintomas semelhantes aos do ataque de pânico) como significando que estão prestes a ter um ataque de pânico (superestimando assim a probabilidade de ter um ataque de pânico); eles começam a temer que futuros ataques de pânico levem a consequências catastróficas, como ataque cardíaco ou insanidade. Essas interpretações errôneas levam à preocupação antecipada sobre futuros ataques de pânico e à evitação de sintomas ou situações em que se espera que o pânico ocorra. Isto leva a mais ataques de pânico a longo prazo, porque a sensação de perigo dos pacientes continua a desencadear a resposta de luta ou fuga. O pânico subsequente e a evitação agorafóbica estão associados a uma variedade de estímulos: lugares lotados, espaços abertos ou situações em que o pânico aumenta. uma saída rápida está bloqueada (por exemplo, elevadores, trens, aviões, carros, escadas); viajar para longe de casa; exercício ou atividade que aumente sua frequência cardíaca; excitação, associada a emoções como prazer, excitação ou raiva; experiências que envolvem uma sensação de irrealidade (por exemplo, uso de anestésico local no consultório do dentista, mudanças repentinas de luz solar ou escuridão); espere na fila; calor ou desidratação; altura e movimentos bruscos da cabeça (levando a tonturas). Como mencionado anteriormente, as pessoas com transtorno de pânico também desenvolvem várias “estratégias de comportamento de segurança”, que lhes proporcionam outra maneira de escapar de uma situação ou evento em que se espera que o pânico ocorra. Todos os comportamentos de evitação e fuga, incluindo comportamentos de segurança, ajudam as pessoas a lidar com a situação. com situações de medo e trazem enorme alívio. No entanto, o alívio que experimentam os ajuda a manter esse comportamento no futuro. Esses comportamentos também impedem que as pessoas aprendam que os ataques de pânico não são perigosos, mantendo assim a crença de que os ataques de pânico são eventos perigosos que devem ser temidos e evitados. Os resultados da pesquisa CBTE sobre tratamentos cognitivo-comportamentais para transtorno de pânico e agorafobia são extremamente favoráveis ​​(. eficiência 75–90%). Numerosos estudos, meta-análises e estudos de custo-efetividade indicam que a terapia cognitivo-comportamental é eficaz no tratamento do transtorno do pânico (por exemplo, Barlow, Gorman, Shear, & Woods, 2000; Gould, Otto, & Pollack, 1995; McCabe & Gifford, 2009; McHugh et al., 2007; Ninan & Dunlop, 2005a). O tratamento cognitivo-comportamental demonstrou reduzir os sintomas de pânico e agorafobia, melhorar a qualidade de vida e produzir melhores resultados a longo prazo do que a medicação. A pesquisa também mostra que é eficaz quando o transtorno do pânico é acompanhado por comorbidades (Allen & Barlow, 2006; Brown, Antony & & Barlow, 1995; McLean, Woody, Taylor, & Koch, 1998). a terapia comportamental indica manutenção da melhora na maioria dos casos (Mitte, 2005). Além disso, os pacientes que fizeram tratamento cognitivo-comportamental têm muito menos probabilidade de recorrer ao tratamento psicotrópico e podem apresentar menos recaídas ao interromper os benzodiazepínicos de alta potência. Em contraste, embora aproximadamente 80-90% dos pacientes que recebem medicação também apresentem melhora. a interrupção do uso do medicamento leva a uma recaída significativa dos sintomas de pânico Esquema do plano de tratamento do transtorno do pânico e agorafobia na abordagem da TCC Avaliação Testes e entrevistas clínicas Consideração da possibilidade de tratamento psicofarmacológico Socialização ao tratamento Construção de uma hierarquia de reciclagem respiratória Treinamento em.Relaxamento (somente na presença de tensão somática crônica) Intervenções cognitivas Identificação e mudança de pensamentos automáticos Identificação e mudança de suposições inadequadas Identificação e mudança de esquemas pessoais Intervenções comportamentais Indução de pânico Construção de uma hierarquia de medos Exposição da hierarquia de medos Habilidades eficazes para lidar com o estresse da vida Término Avaliação do tratamento Cada paciente passa por uma avaliação minuciosa para diagnosticar transtorno de pânico, agorafobia e condições relacionadas, bem como para esclarecer detalhadamente os sintomas do paciente para que o tratamento possa ser iniciado. Com base no modelo cognitivo-comportamental descrito acima, o médico deve primeiro fazer um diagnóstico de transtorno do pânico (com ou sem agorafobia); diferenciá-lo de outros transtornos de ansiedade, bem como do abuso de álcool ou outras substâncias; e avaliar comorbidades. Conforme dito anteriormente, os diagnósticos médicos também devem ser excluídos ou considerados como comorbidades. Um exame físico completo é indicado para todos os indivíduos que sofrem de transtorno do pânico para descartar doenças da tireoide, doenças cardiovasculares e todas as outras condições listadas acima. O terapeuta também monitora o número de ataques de pânico; avalia cuidadosamente situações em que a pessoa apresenta ataques de pânico e/ou evitação; e explora as experiências subjetivas antes e depois de cada ataque - tudo em um esforço para compreender como os ataques de pânico são iniciados. Os pacientes são solicitados a monitorar seus sintomas físicos, bem como a gravidade de sua ansiedade e outros fatores, entre as sessões. Este método de rastreamento não só ajuda a confirmar o diagnóstico, mas também fornece informações abrangentes que podem ser utilizadas no tratamento na identificação de todas as situações perigosas e/ou evitáveis ​​(por exemplo, dirigir sobre uma ponte) e sintomas internos (por exemplo, hiperventilação, tontura). , batimentos cardíacos acelerados) também serão úteis no desenvolvimento de uma hierarquia de estímulos para o terapeuta usar no tratamento. Sintomas de evitação, preocupação antecipatória, excitação autonômica, tontura, pensamento catastrófico (por exemplo, “estou sufocando”, “estou ficando louco” e “vou perder o controle”) e comportamento supersticioso usado para obter uma quadro específico de “comportamento protetor” e usar esta informação no desenvolvimento de tratamentos para este paciente Consideração de tratamento psicofarmacológico Embora o transtorno do pânico possa ser efetivamente tratado sem medicação, todos os pacientes devem ter a opção de tomar medicação como parte do seu tratamento. Muitos antidepressivos diferentes (por exemplo, fluoxetina [Prozac], sertralina [Zoloft]) e benzodiazepínicos altamente eficazes (por exemplo, alprazolam [Xanax], clonazepam [Klonopin]) provaram ser eficazes na supressão de ataques de pânico. No entanto, devem ser tomadas precauções em pacientes com história atual ou anterior de abuso de drogas ou outras substâncias. Além disso, o uso de medicamentos não deve impedir o uso do tratamento cognitivo-comportamental. Socialização para tratamento Socializar o paciente na terapia e educá-lo sobre a natureza do pânico é um componente importante da terapia. Os resultados da avaliação são fornecidos e é útil informar ao paciente que transtorno de pânico com ou sem agorafobia é o diagnóstico (ou um dos diagnósticos, se houver diagnósticos concomitantes. Retreinamento respiratório Tende a ocorrer uma alta porcentagem de pessoas com transtorno de pânico). hiperventilar durante um ataque de pânico, e uma proporção significativa de pacientes apresenta sintomas subliminares de hiperventilação. Eles tendem a respirar de forma curta e rápida quando confrontados com um estímulo fóbico e, devido ao medo de não estarem recebendo ar suficiente, essas pessoas aumentam os sintomas no desejo de "recuperar o fôlego" com a respiração (ou seja, continuamhiperventilação). Pessoas que sofrem de hiperventilação crônica muitas vezes suspiram, respiram fundo e relatam sentir "falta de ar". O retreinamento respiratório ajuda as pessoas a respirar adequadamente, o que regula o equilíbrio de oxigênio e CO2 e aumenta o limiar para o treinamento de hiperventilação. mostrou ser eficaz no tratamento do transtorno de pânico, não está claro se ele traz benefícios se for realizado sem procedimentos baseados em exposição comumente usados. Dadas as descobertas de pesquisas recentes, o relaxamento aplicado é atualmente usado principalmente se os pacientes apresentarem tensão somática crônica entre os episódios de pânico. Os exercícios de relaxamento são úteis para reduzir os níveis globais de excitação, embora uma proporção significativa de pessoas com perturbação de pânico possa sofrer “ataques induzidos por relaxamento”; isto é, os exercícios de relaxamento aumentam paradoxalmente a probabilidade de ataques. Embora as razões pelas quais isso ocorre não sejam totalmente claras, é provável que em alguns pacientes com transtorno de pânico possa haver autorregulação “homeostática” da frequência cardíaca, de modo que uma diminuição da frequência cardíaca durante o relaxamento ou o sono ative um aumento corretivo na excitação. (que é percebido como pânico). Devido à natureza repentina e incontrolável do pânico durante o relaxamento ou o sono, muitas pessoas com transtorno do pânico ficam ansiosas com isso. Também é possível que as pessoas com transtorno do pânico não estejam acostumadas com as sensações de relaxamento e, portanto, sintam-se apreensivas ao vivenciar essas sensações somáticas desconhecidas, pois as percebem como um sinal de que o pânico é iminente. Embora o terapeuta registre os pensamentos automáticos relatados espontaneamente pelo paciente durante a sessão, o registro histórico geralmente é considerado insuficiente. Os pacientes são solicitados a começar a escrever seus pensamentos quando ocorre um ataque de pânico ou quando começam a sentir medo de que algo possa estar iminente. Os pacientes são solicitados a registrar o quanto se sentem ansiosos (por exemplo, 90% em uma escala de 0 a 100%); a situação exata em que aconteceu (por exemplo, “Subi as escadas correndo”); pensamentos automáticos (por exemplo, “meu coração está acelerado, então devo estar tendo um ataque de pânico”); e os comportamentos que usaram para lidar com a ansiedade (por exemplo, “deitei-me e liguei para o meu médico”). Utilizando o método do diálogo socrático, o terapeuta orienta o paciente a explorar pensamentos perturbadores, observando possíveis interpretações errôneas. Identificar pensamentos automáticos é inicialmente difícil para pessoas com transtorno de pânico porque elas estão extremamente focadas no desconforto que sentem durante o pânico e na necessidade de fugir ou lutar contra a situação (o que seria adaptativo se estivessem em perigo real). Usando a descoberta guiada, o terapeuta também ajuda a identificar como e quando as sensações físicas ocorrem e ajuda os pacientes a ver como a sequência de pânico é gerada, ajudando-os a conectar pensamentos, emoções e comportamentos no contexto da resposta de luta ou fuga. . Um terapeuta pode usar uma variedade de técnicas para desafiar os pensamentos automáticos de uma pessoa com transtorno do pânico. Usando um processo de co-exploração, o terapeuta e o paciente começam então a explorar esses pensamentos cientificamente para determinar se estão presentes erros de julgamento e alterá-los de modo a reduzir a ansiedade e futuros episódios de pânico. Através da descoberta guiada, o terapeuta ajuda os pacientes a compreender quais são os seus. os pensamentos automáticos são baseados em suposições que eles podem ter há muito tempo, em vez de serem os "fatos verdadeiros" sobre a situação. Identificação e modificação de esquemas disfuncionais Os esquemas são construções de nível profundo que o paciente usa quando pensa sobre si mesmo, sobre os outros e sobre os outros. o mundo. Por exemplo, esquemas centrais.