Termin „osobowość z pogranicza” stał się powszechnie używany i uzyskał pewien status w trzecim wydaniu DSM-III. Jednak na podstawie DSM-III nie jest jasne, czy stan graniczny należy traktować jako typ osobowości, czy jako poziom patologii [4]. Cechą wyselekcjonowanej grupy był brak halucynacji i urojeń, podobnie jak u psychotyków, ale obecność niestabilności i nieprzewidywalności zachowań, jak u neurotyków. Podczas leczenia psychoanalitycznego u pacjentów może wystąpić przejściowa psychoza, która jednak pozostaje stabilna poza procesem psychoanalitycznym [8]. McWilliams twierdzi, że psychotyczny, borderline i neurotyczny to poziomy rozwoju osobowości, które według E. Eriksona korelują z etapami rozwoju [2]. Rozróżnienia pomiędzy trzema poziomami rozwoju osobowości można dokonać, stosując pewną standaryzowaną procedurę wywiadu z pacjentami [4 Polega ona na wyjaśnieniu następujących kwestii [4]: ​​– preferowana ochrona; - poziom integracji tożsamości; - adekwatność badania rzeczywistości i umiejętność obserwacji własnej patologii; - charakter głównych konfliktów; - cechy przeniesienia i przeciwprzeniesienia Osobowość z pogranicza wykorzystuje prymitywne mechanizmy obronne, dlatego czasami trudno ją odróżnić od psychotyków. Istotna różnica polega na tym, że przy odpowiedniej rozmowie mogą wykazać chwilową zdolność reagowania na interpretacje dokonywane przez terapeutę. U pacjentów, którzy korzystają głównie z prymitywnych mechanizmów obronnych, z których głównym jest rozszczepienie, widzimy struktury graniczne (i psychotyczne). [1]. W sferze integracji tożsamości osobowość borderline wykazuje sprzeczności i luki w sobie, opisując siebie, doświadcza trudności i jest podatna na wrogą obronę i agresję. Jednak eksploracji siebie nie towarzyszą (jak w przypadku psychotyków) poczucie egzystencjalnego lęku i strachu. Raczej może im towarzyszyć wrogość. Według kryteriów tożsamości ego i typowych mechanizmów obronnych osobowość z pogranicza bardziej przypomina organizację charakteru psychotycznego niż neurotycznego [2]. Przy prawidłowo skonstruowanej rozmowie klienci z pogranicza wykazują zrozumienie rzeczywistości, czym różnią się od psychotyków; w stanie obserwować ich patologię. Głównym problemem jest ambiwalencja uczuć, jakie żywią wobec otoczenia. Jest to z jednej strony pragnienie intymności, relacji opartej na zaufaniu, a z drugiej strony strach przed zaabsorbowaniem, złączeniem się z drugą osobą [2]. Główny konflikt związany jest z drugim etapem rozwoju osobowości wg E. Erikson – autonomia/wstyd (separacja/indywidualizacja). Główną cechą osobowości borderline jest to, że może ona niemal jednocześnie okazać prośbę o pomoc i ją odrzucić [4]. Dodatkowymi kryteriami strukturalnymi pomagającymi odróżnić organizację osobowości borderline od nerwicy są: obecność lub brak nieswoistych przejawów osłabienia ego, zmniejszenie zdolności tolerowania lęku i kontroli impulsów oraz zdolność do sublimacji, a także (w diagnostyce różnicowej schizofrenii) obecność lub brak pierwotnych procesów myślowych w sytuacji klinicznej [9]. niemożność tolerowania lęku, brak kontroli impulsów i brak dojrzałych metod sublimacji [2; 10]. Objawy te należy odróżnić od „specyficznych” aspektów słabości ego – od tych, które są konsekwencją przewagi prymitywnych mechanizmów obronnych. Tolerancja lęku to stopień, w jakim pacjent może tolerować stres emocjonalny wykraczający poza to, do czego jest przyzwyczajony, bez doświadczania nasilonych objawów lub ogólnego zachowania regresywnego. Kontrola impulsów to stopień, w jakim pacjent może doświadczyć instynktownego pragnienia lub silnej emocji bez działania impulsywnego, sprzecznego z jego decyzjami i interesami. Wydajność sublimacjiokreśla się stopień, w jakim pacjent może „zainwestować” w swoje wartości wykraczające poza doraźny zysk lub samozachowawczość, w szczególności stopień, w jakim jest on w stanie rozwijać zdolności twórcze w obszarach niezwiązanych z jego wychowaniem, edukacją lub nabytych umiejętności [2]. Cechy te odzwierciedlające struktury osobowości przejawiają się bezpośrednio w zachowaniu, którego można się nauczyć, badając historię pacjenta. Niespecyficzne przejawy słabości ego pomagają odróżnić organizację osobowości typu borderline i psychozy od struktury neurotycznej. Jednak w przypadku konieczności oddzielenia struktury granicznej od neurotycznej, znaki te nie dostarczają tak cennych i jasnych kryteriów, jak integracja tożsamości i poziomów organizacji obron. Na przykład wiele osobowości narcystycznych wykazuje znacznie mniej nieswoistych objawów słabości ego, niż można by się spodziewać [1]. Jak już wspomniano, jednym z najważniejszych kryteriów różnicujących osobowości neurotyczne i borderline jest stopień integracji tożsamości. E. Erikson zauważyła: „Poczucie tożsamości ego reprezentuje zwiększoną pewność jednostki, że jej zdolność do utrzymania wewnętrznej tożsamości i integralności jest zgodna z oceną jej tożsamości i integralności wydaną przez innych” [2]. Oznaką rozproszonej tożsamości osobowości z pogranicza jest to, że taki klient nie jest w stanie przekazać terapeucie swoich znaczących interakcji, przez co ten ma trudności ze zrozumieniem i wczuciem się w klienta. Przejściu z jednego stanu emocjonalnego klienta do drugiego towarzyszą sprzeczności w zachowaniu klienta i postrzeganiu siebie, które powodują raczej dezorientację niż empatyczną reakcję terapeuty. Osobowość z pogranicza widzi w pewnym momencie tylko jeden aspekt siebie i innych. Te aspekty, które temu zaprzeczają, są zaprzeczane, odrzucane, nie znajdują reakcji emocjonalnej, która spowodowałaby konflikt percepcji i pomogłaby stłumić odpowiadający mu afekt [1]. Kolejnym kryterium różnicowania osobowości neurotycznej i borderline jest jakość działającego sojuszu pomiędzy terapeutą a klientem i bezpośrednio z nim związana obecność „ja obserwującego” u klienta [2]. Aby rozjaśnić ten niezwykle ważny pogląd na diagnozę osobowości z pogranicza, zwróćmy się do teoretycznych poglądów psychologii analitycznego ego . Terapeutyczny podział ego na „ego obserwujące” i „ego doświadczające” uznawano za warunek konieczny skutecznej terapii analitycznej [2, 46]. „Obserwujące ego” (lub „obserwujące siebie”) to racjonalna część psychiki, zdolna do komentowania stanu emocjonalnego i nawiązania roboczego sojuszu z terapeutą, aby zrozumieć, co dzieje się z klientem, natomiast „przeżywanie ego” zawiera emocjonalne, zmysłowe doświadczenie. Obecność lub brak „ja obserwującego” stała się wartością diagnostyczną o ogromnym znaczeniu. Obecność problemu dystonicznego (obcego) obserwującemu Ego sprawiała, że ​​proces gojenia był znacznie szybszy niż gdyby problem był podobny, ale klient wierzył, że to nie jest problem, czyli w stosunku do niego byłby w stanie ego-syntonicznym Odkryta zostaje słabość osobowości borderline w testowaniu rzeczywistości, gdy wewnętrzne zadanie sprawdzenia zgodności własnych fantazji z rzeczywistymi wydarzeniami w otaczającym ją świecie zostaje zastąpione zadaniem wprowadzenia w życie własnego postrzegania rzeczywistości. zgodne z fantazjami na ten temat. Osobowość borderline natomiast oczekuje od terapeuty uznania poprawności jego sposobu postrzegania [2]. Do prymitywnych mechanizmów obronnych psychologicznych zalicza się [1; 3]: projekcja patologiczna, czyli identyfikacja projekcyjna (o czym będzie mowa poniżej), także pierwotna idealizacja i dewaluacja, zaprzeczanie, rozszczepianie, dysocjacja i inne. Projekcja, którą w pewnych warunkach można nazwać także niższymi mechanizmami obronnymi, jest wykorzystywana przez osobowość z pogranicza w sposób potężny i trwały w porównaniu z osobowością neurotyczną.projekcja impulsów seksualnych lub agresywnych, zazdrość, potępienie, potrzeba kontroli itp. Obrony takie jak rozszczepienie są ściśle powiązane z problemem niskiej integracji tożsamości i trudnością w doświadczaniu ambiwalencji, gdy osoba na przemian wyraża uzupełniające się strony konfliktu, zaprzeczając lub dewaluowanie niespójności jego zachowania i twoich doświadczeń. Przejawy te są najbardziej widoczne przy podziale obiektów na jednoznacznie złe i jednoznacznie dobre, a także podczas ostrych wahań pomiędzy sprzecznymi samopostrzeganiami. Zatem klient, który opisuje swojego przyjaciela jako osobę interesującą i wartościową, może kilka tygodni później opisać go jako okropnego i nudnego. Jednocześnie klientowi trudno jest prześledzić logikę czy sekwencję zdarzeń, która spowodowała tak diametralny zwrot w jego postawie [2; 3] Często to rozdarcie dotyczy własnego „ja”, w którym jedna część osobowości czuje się wielka i doskonała, a druga pozbawiona znaczenia i pusta. Zjawisko to może różnić się od dobrze znanej polaryzacji „wielkości-nieistotności” właściwej dla bardziej nienaruszonych osób o osobowości narcystycznej, gdy chodzi bardziej o połączenie nawykowych i unikanych doświadczeń niż o ich szybką zmianę. W przypadku osobowości z pogranicza idee te zastępują się nawzajem z dużą szybkością, wraz z tą samą dramatyczną zmianą w poglądach na temat znaczących innych osób [10]. Zaprzeczenie u pacjenta z borderline jest zazwyczaj reprezentowane przez zaprzeczenie dwóm emocjonalnie niezależnym obszarom świadomości. Można powiedzieć, że w tym przypadku zaprzeczenie po prostu intensyfikuje rozszczepienie. Pacjent wie, że jego spostrzeżenia, myśli i uczucia wobec siebie lub innych ludzi w danym momencie są całkowicie odwrotne do tego, czego doświadcza w innym czasie, ale jego pamięć jest pozbawiona emocji i nie ma wpływu na to, jak się teraz czuje. Zaprzeczenie może polegać na tym, że pacjent nie wyraża troski, niepokoju, emocji w odpowiedzi na poważną i pilną potrzebę, konflikt lub niebezpieczną sytuację życiową, tak aby pacjent spokojnie mówił o swoim intelektualnym zrozumieniu tego, co się dzieje, jednocześnie wypierając całą stronę emocjonalną sytuacji. Lub też wszystko, czego pacjent jest świadomy, może zostać całkowicie odcięte od jego subiektywnych doświadczeń, co chroni go przed możliwymi konfliktami [10]. Graniczny poziom organizacji osobowości charakteryzuje się także izolacją. Izolacja oznacza unikanie zewnętrznych stresujących sytuacji za pomocą wewnętrznej stymulacji pochodzącej ze świata fantazji. Narkotyki i alkohol można uznać za rodzaj środków pobudzających. Alkohol „rozpuszcza” Superego podmiotu, wprowadzając go w stan podmaniakalny i pozwalając mu zaprzeczyć ograniczeniom swoich możliwości, istniejącym konfliktom itp. We wszystkich tych przypadkach pokoju nie szuka się w zrozumieniu rzeczywistości, ale w odgrodzeniu się od niej. Według McWilliamsa jest to sposób na ucieczkę od rzeczywistości praktycznie bez zniekształceń [3]. Wyparcie i izolacja pomagają sobie nawzajem w dewaluacji prawdziwego problemu. Ich działanie objawia się na przykład w przekonaniu alkoholika: „Nie jestem chory, bo mogę przestać pić, kiedy chcę” lub w samozadowoleniu kochanka: „Ona mnie naprawdę kocha, jest po prostu nie jestem jeszcze gotowy, aby się do tego przyznać” [3]. Pierwotna idealizacja i dewaluacja są uważane za pochodne rozdzielenia reprezentacji Ja i przedmiotu (omówione zostaną także poniżej w rozdziale „Norma i patologia”) [2]. Strukturę osobowości z pogranicza charakteryzuje introjekcja (proces, w wyniku którego to, co postrzegane z zewnątrz, zaczyna być doświadczane jako własne, wewnętrzne) i projekcja (proces, w wyniku którego uczucia, myśli, impulsy, fantazje, części osobowości Ja podmiotu poprzez wyobraźnię lokalizują się w przedmiocie zewnętrznym, czasami tworząc iluzję w podmiocie, jego nieobecność w sobie) jako sposoby odnoszenia się do rzeczywistości. Mechanizmy te od dawna są i tradycyjnie rozumiane – wraz z rozszczepieniem – jako najbardziej „prymitywne” mechanizmy obronne [3]. Istotę identyfikacji projekcyjnej można uprościćwyraża się następująco: osoba nie tylko projektuje na drugiego własne treści mentalne, ale także za pomocą aktywnych środków werbalnych i niewerbalnych zmusza go do przejścia na rzeczywistą zgodność z tym, co zostało zaprojektowane. Przykładowo, kreując ideę potępiającego stanowiska innych, zachowuje się w taki sposób, że faktycznie zaczynają go potępiać [2]. Dysocjacja jest rozumiana jako istnienie w podmiocie dwóch lub więcej ja, każdy żyje własnym życiem, stosunkowo niezależnym od siebie i zastępując się nawzajem na „scenie” interakcji z rzeczywistością w poszukiwaniu optymalnej aktualnie metody adaptacji [3].N. McWilliams wskazuje [2, 134], że „struktura osobowości typu borderline jest spowodowana brakiem dojrzałych mechanizmów obronnych drugiego rzędu, a nie obecnością prymitywnych”. Jednak D. Rozhdestvensky [3, 39] na podstawie swojego doświadczenia klinicznego obala ten punkt widzenia, wskazując, że stosowanie tak dojrzałych mechanizmów obronnych, jak intelektualizacja czy racjonalizacja, nie wyklucza granicznego poziomu organizacji osobowości Osobowość nie jest chorobą ani syndromem. Jest to raczej „żyzna gleba” dla pojawienia się różnych patologii. Cechy osobowości z pogranicza opisujące jej przejawy behawioralne to [7]: 1. Brak wyraźnych cech psychotycznych (urojenia, halucynacje, inne psychotyczne stany świadomości). Nie można wykluczyć krótkotrwałych reakcji psychotycznych, należy jednak wziąć pod uwagę, że pod wpływem silnego stresu nawet stosunkowo zdrowa osoba może wpaść w stan psychotyczny (na przykład na tle PTSD).2. Obecność wyraźnych wzorców autodestrukcyjnych (próby samobójcze, zachowania autodestrukcyjne), objawy uzależnienia w szerokim zakresie, 3. Nerwica wieloobjawowa, sugerująca połączenie kilku objawów: fobii, tendencji paranoidalnych, objawów konwersyjnych, objawów obsesyjno-kompulsyjnych itp.4. Intensywny rozproszony niepokój.5. Perwersje seksualne, chaotyczne i dziwaczne fantazje i działania seksualne.6. Mniej lub bardziej wyraźne problemy adaptacji społecznej środowisko Według J. Bergereta struktura graniczna kształtuje się na skutek doznania przez dziecko w dzieciństwie urazu, co doprowadziło do zorganizowania struktury granicznej. Struktura borderline kształtuje się do około 3. roku życia (w przypadku zakłócenia procesu separacji-indywidualizacji) [10]. Główny konflikt wiąże się z drugim etapem rozwoju osobowości według E. Eriksona – autonomią/wstydem (separacją/ indywiduacja). Wydaje się, że dzieci o tej strukturze charakteru mają matki, które opierają się separacji lub nie chcą przyjść im na ratunek, gdy muszą się cofnąć po osiągnięciu niezależności. Osobowość borderline ma diadyczne relacje z obiektem (relacje w parze, np. „matka-dziecko”. Podstawą są oczekiwania społeczne, którym musi odpowiadać zachowanie każdego członka pary; tylko pod tym warunkiem diada funkcjonuje normalnie) [4] W ramach teorii relacji z obiektem Margaret Mahler przypisała pojawienie się zagadnień granicznych fazie „zjednoczenia” lub „nowego zbliżenia” – trzeciej fazie procesu separacji – indywiduacji, czyli tzw. druga połowa drugiego roku życia dziecka. W tym momencie dziecko zyskało już pewien stopień autonomii i może na jakiś czas oddalić się od matki. Jeśli matka jest z tego powodu smutna lub jest zła na dziecko, to dziecko czuje się winne; postrzega matkę jako „zły obiekt”, który nie pozwala mu się oddalić. Gdy dziecko do niej wróci, matka może zareagować niewłaściwie: może zacząć mu robić wyrzuty lub zawstydzać. W różnych przypadkach dziecko może zostać pozbawione opieki po zabraniu lub zwróceniu matce, jeśli matka nie jest w stanie powstrzymać swojego niepokoju o dziecko, a niepokój ten powoduje złość lub smutek z powodu jego odejścia. Dziecko może czuć się „złe”, kiedy odchodzi, i „dobre”, kiedy wraca. Ponadto, jeśli matka nie jest w stanie powstrzymać sprzecznych uczuć dziecka, jeśli w zamian nienawidzi, ikocha w odpowiedzi na miłość, wówczas potwierdza oderwane obrazy „dobrej” i „złej” matki [3; 10].S. Johnson opisuje kryzys zbliżenia jako okres, u niektórych dzieci bardziej intensywny, w którym „dziecko pragnie być zjednoczone – a jednocześnie – oddzielone od matki”. Dziecko może odrzucić pomoc matki („sam sobie poradzę!”) i ze łzami w oczach wycofywać się z tego stwierdzenia na kolanach. W tym wieku staje się kapryśny i niekonsekwentny w swoim stosunku do matki. Jeśli matka jest w stanie zaakceptować i przeciwstawić się jego afektom, nie ulegając ich zakażeniu, rozszczepienie jej obrazu zostaje wyrównane do 3 roku życia i w końcu zostaje osiągnięta „stałość obiektu”, to znaczy „zdolność tolerowania jednoczesnej miłości” i pojawia się wrogie uczucie do tego samego przedmiotu, (...) umiejętność rozpoznawania wartości przedmiotu z punktu widzenia jego innych cech, niż te, które służą zaspokojeniu naszych potrzeb. Konsekwencją braku holistycznego obrazu siebie i braku holistycznego obrazu obiektu przywiązania jest chroniczna potrzeba drugiego, opisana już powyżej, charakterystyczna dla osobowości borderline, a jednocześnie niemożność utrzymania stabilna, głęboka relacja z nim [5; 10] Terapeuta otrzymuje także podobne sprzeczne komunikaty od klienta z borderline: „Nie jest niczym niezwykłym, że terapeuta czuje się jak wyczerpana matka dwulatka, która nie chce przyjąć pomocy, ale staje się rozdrażniona, jeśli jej nie przyjmuje. otrzymać to." Im częściej terapeuta kojarzy się z próbą nauczenia czegoś dziecka, które nie chce się uczyć, stara się postępować według własnych zasad, a jednocześnie zarzuca terapeucie, że nie pomaga mu dostatecznie dobrze, tym pewniejszy znak że terapeuta ma do czynienia z osobowością borderline [10]. Potrzeba obsługiwana przez wzorzec Borderliness to temat nieukształtowanych granic, kiedy nie ma jasnego wyobrażenia o tym, kim jestem, gdzie zaczynają się i kończą moje doświadczenia i możliwości, a gdzie inne zaczyna się człowiek, jego życie i przestrzeń osobista [9]. Powstaje zamęt – gdzie jest „ja”, a gdzie „nie-ja”: część własnych emocji i własnego doświadczenia zostaje wyobcowana – wyparta, rzutowana na innych (każdy to chyba wie). ludzie na pierwszy rzut oka mili i wspaniali, którzy z intensywną nienawiścią potępiają jakieś zło), a jednocześnie człowieka można przepełnić cudzymi zasadami i wymaganiami wobec siebie, które są dla niego zupełnie nieodpowiednie i nie przynoszą nic poza ból i zniszczenie. Zarówno doświadczanie siebie, jak i interakcja z innymi stają się jak zepsuty telefon: niewiele rozumiem o sobie i swoich potrzebach, a także nie widzę i nie rozumiem otaczających mnie osób. Poza tym życie pełne jest bardzo sprzecznych i źle tolerowanych uczuć: nie tylko uszkodzony telefon, ale telefon, który również nieoczekiwanie wytwarza wyładowania elektryczne [6]. Główną trudnością nie jest dostrzeżenie rozłamu, ale fakt, że rozłam ten jest podtrzymywany przez mechanizmy obronne i w nieświadomości taki stan rzeczy wydaje się najlepszy i najbezpieczniejszy. W wersji adekwatnej w kontakcie z matką kształtują się granice: po pierwsze, dziecko doświadcza siebie i matki jako jednej całości, uzyskując w ten sposób dostęp do jej zasobów pozwalających radzić sobie w życiu: wytrzymać afekty, być w stanie opiekować się i przetrwać; a potem – im bardziej dziecko poznaje siebie, odkrywa własne możliwości przeżywania napięcia i niepokoju, działania, komunikowania się z innymi, tym wyraźniej czuje, że jest odrębną osobą, mającą własne możliwości i zainteresowania, a to doświadczenie jest podstawa kształtowania się jego indywidualności, granice. Kiedy matka nie jest w stanie zapewnić niezbędnego bezpieczeństwa (albo sama nie jest wystarczająco stabilna, albo dla dziecka afekty są zbyt silne i obciążają je na tyle, że matka nie jest w stanie zrekompensować tego napięcia) lub nie może wspierać separacji dziecka (ona bardzo się o niego boi, ona sama jest bardzo zależna od zespolenia z nim), – w doświadczeniu dziecka wydają się zbyt silne i przerażającestany (przerażenie, niepokój, samotność, wściekłość, opuszczenie, zaabsorbowanie) – takie, których on sam jeszcze nie jest w stanie wytrzymać, ale wsparcia nie ma też ze strony matki, bo ona też nie jest w stanie sobie poradzić. Jedyne, co mu pozostaje, to jakoś pozbyć się tych doświadczeń. Można w tym celu zastosować szereg zabezpieczeń, w zależności od wieku i rozwoju dziecka [2; 6]. Obrona to sposób na to, aby nie musieć radzić sobie ze swoim doświadczeniem, gdy nieznośna część doświadczenia zostaje wycofana ze świadomości. Nie da się go całkowicie usunąć i wyrzucić, ale przypisanie własnych trudnych doświadczeń innym, światu, a następnie pośrednie radzenie sobie z nimi jest jak najbardziej możliwe. Oznacza to, że rozszczepienie osobowości borderline jest powstrzymywane przez strach przed ponownym popadnięciem w doświadczenia, których dziecko nie było w stanie wcześniej znieść, a które groziły nie tylko pogorszeniem jakości życia, ale szaleństwem lub śmiercią [6]. A do nieświadomości trafiają warstwy potężnego, zalewającego, przerażającego doświadczenia, które nie zostało doświadczone, przetworzone, przyswojone jako część mojego życia i historii – to doświadczenie nie ma granic, początku i końca; manifestując się w życiu, ujarzmia jego przepływ i chwyta go. To tak, jakby to doświadczenie, niezależnie od tego, jak trudne, było częścią naszego życia, które przeżyliśmy i przetrwaliśmy, a my znów jesteśmy tymi dziećmi, które nie mogły przetrwać tego, co się działo i ukrywały się przed tym [6]. struktura granic obecnie Podmiot z borderline, podobnie jak dwu-, trzyletnie dziecko, ma ogromną potrzebę stabilnej i satysfakcjonującej relacji z obiektem, na którym może polegać. Nie jest jednak w stanie ich osiągnąć, gdyż nie posiada zintegrowanego ego obserwującego i podlega chaotycznemu przerzucaniu się pomiędzy jego różnymi stanami. Rozdzielenie, czyli odizolowanie od siebie wzajemnie sprzecznych reprezentacji siebie i innych, jest dla niego jedynym sposobem na uniknięcie nieznośnego, niszczącego ego wewnętrznego konfliktu. Konsekwencją są głębokie patologie relacji, trudności adaptacyjne i chroniczny lęk o bezpieczeństwo własne [3]. Przeniesienie i przeciwprzeniesienie w pracy z klientem borderline. Przeciwprzeniesienie często ma charakter pozytywny i budzi się rodzicielski protekcjonizm. Pacjenci mają skłonność do prymitywnych fuzji i idealizowania terapeuty. Podobnie jak dzieci zachwycają swoją czułością, ale przerażają swoją bezradnością i potrzebami, nadwyrężając zasoby terapeuty [5]. Frosh, Masterson, Stolorow wskazują, że głównym problemem tej kategorii klientów jest ułomność granic Jaźni lub rozproszenie granic. Osoba o rozmytych granicach własnego ja pędzi pomiędzy potrzebą zjednoczenia się z przedmiotem a potrzebą wyobcowania od obiektu. Kiedy dana osoba czuje się blisko drugiej osoby, wpada w panikę ze strachu przed pochłonięciem i całkowitą kontrolą; czuje się oddzielony, doświadcza traumatycznego porzucenia. Druga osoba jest konieczna dla psychicznego przetrwania podmiotu, ale jednocześnie jest niebezpieczna, gdyż złączenie się z nią grozi wchłonięciem, całkowitą utratą tożsamości podmiotu [10]. Skutkiem zacierania się granic jest np. zjawisko identyfikacji projekcyjnej, która zaciera różnicę pomiędzy Jaźnią a drugim człowiekiem w obszarze projektowanych treści. Wielu autorów zauważa, że ​​identyfikacja projekcyjna stosowana jest nie tylko przez osoby, które można zaliczyć do osób z pogranicza, ale jest ona bardziej charakterystyczna dla osobowości z pogranicza niż osoby neurotyczne i psychotyczne [1]. Za najpowszechniejszy uważa się pogląd na identyfikację projekcyjną co następuje: posługując się nim, człowiek nie ogranicza się do tego, że zakłada obecność w drugim człowieku tych elementów życia psychicznego, które faktycznie w nim odnajduje (jak w projekcji) - stara się także uzyskać potwierdzenie, że jego fantazje odpowiadają rzeczywistość. Jak już wskazano, taki sposób radzenia sobie z rzeczywistością jest charakterystyczny specyficznie dla osobowości z pogranicza. Cel ten osiąga się poprzez nieświadome zachowanie, które wywołuje reakcję odwrotną, zgodną z oczekiwaniami osoby. Na przykład osoba możeirytująco atakuje rozmówcę bez wyraźnej przyczyny, oskarżając go o krytykę, prześladowanie lub odrzucenie, mając nieświadomy cel spowodowania krytyki, prześladowania lub odrzucenia, którego się spodziewa. Ponieważ takie zachowanie odbywa się nieświadomie, osoba jest jedynie świadoma otrzymywanych informacji zwrotnych i tym samym otrzymuje potwierdzenie swoich fantazji [2]. W łagodniejszej wersji identyfikacji projekcyjnej klient może okazywać życzliwość i lojalność na przemian z wybuchami niejasności. nieporozumienia, które są niezwykle trudne do wyjaśnienia. Terapeuta ma niejasne wrażenie, że jest uwikłany w niejasny konflikt z klientem. Niespodziewanie terapeuta zaczyna odczuwać chęć obrony przed klientem lub zaatakowania go [2; 7].Przykład nr 3. Klient opisuje interakcję ze swoim 12-letnim synem, gdy ten nie spełnia wszystkich żądań ojca [2]:T: Czy złościsz się na syna, gdy tego nie robi zrobić, co chcesz? K (z oburzeniem): Na litość, pani, co ty mówisz!? Kocham go bardzo. (wówczas klient przenosi rozmowę na inny temat). Terapeuta czuje, że jest o coś oskarżany i zaczyna się złościć. Klient postrzega swoją projekcję potępienia za złość wobec syna jako rzeczywistość i natychmiast przystępuje do kontrataku w odpowiedzi na atak, który – jak jest pewien – terapeuta już planuje. Dzięki temu terapeuta ma poczucie, że naprawdę jest gotowy odpowiedzieć „cios za cios” i poczynić sarkastyczne uwagi, np.: „Jeszcze niczego nie stwierdzam, pytam tylko o Twoje odczucia”. Wątpliwe, czy taka reakcja terapeuty byłaby pomocna klientowi. Potwierdziłoby to jedynie fantazje klienta na temat złości i potępienia, jakie odczuwa terapeuta. Trzeba ogromnej powściągliwości, aby nie wpaść w pułapkę identyfikacji projekcyjnej, zwłaszcza jeśli klient jest podatny na jej masowe użycie. W takich warunkach terapeucie trudno jest zachować życzliwość i w dalszym ciągu zdolność do ujawnienia się jako interwencja mająca na celu ukryty introjekt o zakazie złości wobec dziecka, a jednocześnie wprowadzająca ambiwalencję w relacji z dzieckiem. dziecko [2]: T: Złościsz się na syna, kiedy tego nie robi, czego od niego chcesz? K (oburzony): O litość, pani, co mówisz? Kocham go bardzo. (wtedy klient przenosi rozmowę na inny temat).T. Czasami złościm się na syna, a jednocześnie go kocham „Zdrowy borderline”: norma i patologia Różnicę między normą a patologią w zakresie granicznego poziomu rozwoju osobowości można prześledzić w mechanizmach obrony psychologicznej. Zarówno idealizacja, jak i dewaluacja są w takim czy innym stopniu obecne w życiu każdego z nas. Zawsze w mniejszym lub większym stopniu idealizujemy tych, od których czujemy się emocjonalnie zależni. Normalna idealizacja jest ważnym elementem relacji miłosnych. Idealizacja rodziców jest przez dziecko niezbędnym elementem jego rozwoju, podobnie jak deidealizacja (częściowa dewaluacja) zarówno podczas pierwotnej, jak i wtórnej (dorastającej) indywiduacji. Równie ważne dla dziecka jest doświadczenie własnej magicznej wszechmocy. Jest kluczem do kształtowania podstawowego zaufania do otoczenia – uregulowanego i przewidywalnego świata oraz przyszłej dojrzałej pewności siebie. Prymitywna idealizacja, z jaką spotykamy się w pracy z pacjentem borderline, implikuje, że „absolutnie dobre” przedmioty powinny zapewniać ochronę przed „złymi”, nie ulegając zniszczeniu przez agresję i jej projekcje. W wyniku idealizacji powstają nierealistyczne i mocne obrazy „absolutnie dobrych obiektów”, co ostatecznie negatywnie wpływa na rozwój ideału Superego i Ego [1]. Idealizacja pierwotna jest bezpośrednim przejawem prymitywnej fantazji na temat przedmiotu: jest opierająca się nie na realnym rozważaniu obiektu, a jedynie na jego potrzebie [2]. Wszechmoc jest przejawem ochronnego użycia prymitywnej introjekcji wyidealizowanego obiektu i identyfikacji z nim. Typowym wyrazem wszechmocy jest wspaniałe „ja” ze zdewaluowaną reprezentacją przedmiotu: jest to szczególnie wyraźnie widoczneosobowość narcystyczna, która w swoim aspekcie strukturalnym opiera się na prymitywnej idealizacji. Potrzeba bezpiecznego związku z wielkim i potężnym obiektem przekształca się w fantazje o własnej słabości i nieistotności – i odwrotnie. Jednocześnie nie ma zależności od przedmiotu w sensie umiłowania go i troski o niego. Jednocześnie na głębszym poziomie istnieje potrzeba dewaluacji wyidealizowanego obiektu, uczynienia go przedmiotem manipulacji – potrzeba związana z głębokimi fantazjami na temat własnej wszechmocy. Dewaluacja jest odwrotną stroną idealizacji i im silniejsza była idealizacja, tym bardziej radykalna staje się dewaluacja: „Niszcząc idealny przedmiot, przejmuję jego wielkość” [1; 2].Wszechmocy i wielkości często towarzyszy myślenie magiczne. U wielu osób to drugie przekształca się w przesądy lub idee w stylu: „Nie możesz życzyć zła drugiemu: czegokolwiek chcesz, to na pewno się stanie” [2]. Takie mechanizmy ochronne, jak projekcja i introjekcja, mogą być również reprezentowane w kategoriach normalnych i patologicznych warunki. Z punktu widzenia adaptacji introjekcja jest jednym z najważniejszych czynników rozwoju osobistego: Ego i Superego rozwijają się właśnie dzięki postrzeganiu przez dziecko rodzicielskich wzorców emocjonalnych, poznawczych i behawioralnych, norm etycznych i moralnych, które następnie ulegają internalizacji – tj. stają się one nie tylko wyobrażeniami na temat postaw rodzicielskich, ale po części także własnego „ja”. Introjekcja nabiera znaczenia ochronnego, np. podczas „identyfikacji z agresorem”. Inny przykład zastosowania tej obrony przez Freuda w jego dziele „Żałoba i melancholia”: gdy obiekt zostaje utracony, ja umiera i odchodzi wraz z nim, dając podmiotowi poczucie wewnętrznego zubożenia, własnego „złego” i pustki [ 2]. To naturalne, że człowiek postrzega kogoś podobnego do siebie, zakłada, że ​​ten drugi ma takie same poglądy; Naturalne jest przyswajanie gustów i poglądów drugiego człowieka, próba odnalezienia w sobie czegoś z nimi zgodnego, zrozumienia jego preferencji itp. Introjekcja i projekcja stają się właśnie obroną, gdy projektowane jest to, czego w sobie nie można zaakceptować, a co jest introjekcja to brak tego, co powoduje cierpienie i ból. Często projekcja osobowości z pogranicza wyraża się we wszechogarniającej pewności, że „inny jest identyczny ze mną”, to znaczy nie musi koniecznie oznaczać zaprzeczenia treściom, które są w sobie umieszczone w drugim. Wątpliwe, czy taka projekcja spełnia funkcję lity: jest raczej stopieniem siebie i przedmiotu w pewnych obszarach doświadczenia, w którym zaciera się granica między sobą a innym i potwierdza się zdolność postrzegania rzeczywistości. Stale spotykamy się z silnymi zniekształceniami obrazu drugiego człowieka na skutek projekcji zainteresowań zmysłowych i wartości życiowych pacjentów, a także poczucia nienawiści, zazdrości, potrzeb kontroli, impulsów homo- i heteroseksualnych, tendencji manipulacyjnych itp. Identyfikacja projekcyjna jest patologiczną formą projekcji u osób z poziomem granicznym. Pacjenta z pogranicza zawsze interesuje zgodność rzeczywistości z własnymi wyobrażeniami na jej temat. Identyfikacja projekcyjna pełni pozornie wiele funkcji, ale jedna z nich jest następująca: osiągając cel, pozwala podmiotowi stwierdzić: „Tak jest naprawdę, więc nie jestem szalony” [1; 2]. Introjekcji jako obrony używa się przede wszystkim w odniesieniu do projektowanych treści: np. podczas identyfikacji z agresorem, jakim staje się terapeuta w wyniku projekcji [1]. W sytuacjach stresowych, zwłaszcza zagrażających życiu, dysocjację mogą stosować zarówno neurotycy, jak i osoby zdrowe. Człowiek, aby ocalić siebie lub swoich bliskich, jest w stanie zachować się w zupełnie nietypowy sposób, a jego późniejsze wspomnienia o jego zachowaniu zostają wyparte lub mają charakter „jak we mgle”: „Jakby nie było Ja." Dysocjacja graniczna jest „wielofragmentowa”: jest tak chaotyczna, że ​​człowiek może doświadczyć w sobie dziesiątek osobowości [2].Jako główny cel strategiczny terapii pacjentów z borderline, integracja reprezentacji siebie i obiektu, a co za tym idzie, wszystkich zinternalizowanych relacji z obiektem. Efektem integracji rozdwojonych relacji powinna być integracja także rozdwojonych i fragmentarycznych stanów emocjonalnych, a docelowo rozwiązanie prymitywnych (opartych na rozproszonych introjektach) form przekazu, co ostatecznie prowadzi do osiągnięcia większości powyższych celów [1 ] Jest jeszcze jedno strategiczne zadanie, co najmniej równie istotne: Frosch zdefiniował je jako zachęcanie do różnicowania siebie i przedmiotu, pomagające w osiągnięciu poczucia tożsamości, dojrzałego postrzegania i stałości rzeczywistości. Mówimy o dopełnieniu indywiduacji i wzmocnieniu granic własnego Ja, co w szczególności zakłada niedyrektywną pomoc w oddzieleniu rzeczywistości od magicznych fantazji. W interakcji wspierającej usuwa się bolesną konfrontację tych sfer i rozszerza opisaną przez Winnicotta przejściową sferę „iluzji”, otwierając możliwość akceptacji rzeczywistości i twórczego podejścia do niej. Szczególną formę stanowi model terapeutyczny Mastersona leczenia mającego na celu rozwiązanie „depresji porzucenia” oraz skorygowanie i „uzdrowienie” defektów ego towarzyszących narcystycznej fiksacji oralnej. Model ten łączy teorię relacji z obiektem z koncepcją wczesnego rozwoju dziecka opartą na badaniach Mahlera. Z punktu widzenia Mastersona głównym zadaniem analityka jest pomoc pacjentowi w przejściu z etapu separacji-indywidualizacji do autonomii. Zgodnie z ewolucją relacji matka – dziecko, początek terapii powinien mieć przede wszystkim charakter wspierający, a następnie przenieść ją na bardziej intensywny (ekspresyjny) kierunek. Masterson podkreślał, że w tym procesie szczególnie istotna jest analiza prymitywnych form przeniesienia związanych z oderwanymi od siebie libidinalnymi i agresywnymi relacjami z obiektem [2]. Ogólnie rzecz biorąc, w przypadku osób z organizacją osobowości typu borderline należy wybierać psychoterapię ekspresyjną. Celem terapii prowadzonej z pacjentami o strukturze borderline jest rozwój holistycznego, rzetelnego, złożonego i pozytywnie znaczącego poczucia siebie. Wraz z tym procesem następuje rozwój umiejętności pełnego kochania drugiego człowieka, pomimo jego wad i sprzeczności. W przypadku osób z borderline możliwe jest stopniowe przejście od niestabilnej reaktywności do stabilnej akceptacji swoich uczuć, wartości i postrzegania życia, pomimo trudności, jakie stwarzają one dla terapeuty, zwłaszcza na wczesnych etapach leczenia [9]. Terapia ekspresyjna ma wiele podobieństw zarówno do terapii wspierającej, jak i odkrywczej: pacjent jest proszony o powiedzenie wszystkiego, co przyjdzie mu na myśl; terapeuta pomaga mu to zrozumieć; obie strony oczekują, że osobista zmiana i rozwój nastąpi w wyniku szeregu spostrzeżeń i nawiązania korzystnych przyjaźni. Ale różnice są znaczące. Większość z nich wynika z faktu, że osobowość z pogranicza z definicji nie posiada zintegrowanego ego obserwującego obserwującego obiekty tak, jak je widzi terapeuta. Zamiast tego osobowość borderline podlega chaotycznemu przepływaniu pomiędzy różnymi stanami ego, nie posiadając jeszcze umiejętności ich łączenia [2], mimo że pacjenci w stanie borderline mają większą zdolność do zaufania niż osoby zorganizowane psychotycznie i tak właśnie mają nie wymagają od terapeuty ciągłego udowadniania, że ​​w jego gabinecie są bezpieczni, osiągnięcie takiego przymierza terapeutycznego, jaki w pracy z neurotykiem powstaje w ciągu kilku minut od spotkania, może zająć kilka lat. Podczas gdy psychotyk jest bardziej skłonny do psychologicznego połączenia się z terapeutą, a neurotyk do utrzymania swojej odrębnej tożsamości, osobowość z pogranicza waha się, „dezorientując siebie i innych”, pomiędzy symbiotycznym przywiązaniem a gniewną, izolowaną odrębnością. (Oba stanydepresyjne: jedno powoduje poczucie wchłonięcia, drugie – poczucie opuszczenia) [1; 2] Ze względu na niestabilność stanu ego decydującym momentem w leczeniu takich pacjentów jest ustalenie stałych warunków terapii – co Robert Langs nazwał ramami terapeutycznymi. Wiąże się to nie tylko z czasem i opłatami, ale także z licznymi decyzjami dotyczącymi granic relacji, które rzadko muszą być podejmowane w przypadku współpracy z innymi klientami. Typowe problemy to: „Czy mogę zadzwonić do Ciebie do domu?”, „A co, jeśli chcę popełnić samobójstwo?”, „Czy istnieje powód, dla którego naruszasz poufność?”, „Jak długo mogę opuszczać sesje bez płacenia? „za to?”, „Czy mogę spać na podłodze w Twojej poczekalni?” „Czy napiszesz do mojego profesora, że ​​byłem zbyt przygnębiony, aby przystąpić do egzaminu?” [2] Niektóre z tych sytuacji wyrażane są w formie pytań; inne manifestują się jako działanie podczas sprawdzania granic relacji (na przykład znajdujesz klienta śpiącego na podłodze w poczekalni). Pacjent z borderline może mieć nieskończoną liczbę podobnych pytań, a dla terapeuty ważne jest, aby wiedzieć, że najważniejsze nie są stawiane warunki (mogą się one różnić w zależności od osobowości pacjenta i preferencji terapeuty), ale żeby były one ustalone, stale sprawdzane i wzmacniane konkretnymi sankcjami, jeśli pacjent ich nie przestrzega [2] Pacjenci z Borderline często będą reagować gniewnie na wyznaczone przez terapeutę granice, ale w każdym przypadku otrzymają następującą informację terapeutyczną [8]. : (1) terapeuta postrzega pacjenta jak osobę dorosłą i ma wiarę w swoje możliwości radzenia sobie z frustracją; (2) terapeuta nie daje się wykorzystywać i dlatego służy jako wzór szacunku do samego siebie. Zazwyczaj historie życia osób z zaburzeniem borderline pokazują, że często doświadczały one sprzecznych wpływów: pozwalano im na to podczas regresji (i zwykle ignorowano je, gdy znajdowały się w stanie odpowiednim do wieku), oczekiwano, że pozwolą się wyzyskiwać i na to pozwolili. Nowicjusz w psychoterapii pacjentów z zaburzeniem borderline często zastanawia się, kiedy w końcu zostaną ustalone wszystkie warunki wstępne, zostanie utworzony roboczy sojusz i rozpocznie się terapia. Doświadczony terapeuta odpowie, że cała praca związana z otoczeniem terapeutycznym jest terapią. Kiedy zostaje osiągnięty sojusz typu neurotycznego, pacjent z definicji robi ogromny krok w swoim rozwoju. To niepokojące, że musisz spędzać tyle czasu na wyznaczaniu granic z ludźmi, którzy często są utalentowani, inteligentni, dobrze mówią i z którymi naturalnie chcesz robić inne rzeczy. Jest mało prawdopodobne, abyśmy idąc na studia wyobrażali sobie psychoanalizę jako zagłębianie się w takie drobnostki, jak wyznaczanie granic [1; 2] Dlatego osoby pracujące po raz pierwszy z klientami borderline mogą okresowo doświadczać napadów wątpliwości co do swoich kompetencji zawodowych [9]. Kolejnym aspektem środowiska pracy z klientami borderline, na który chcę pokrótce zwrócić uwagę, jest to, że z wyjątkiem a u nielicznych osób, które są bliżej granicy nerwicy, terapeucie zazwyczaj lepiej jest pracować z klientem twarzą w twarz. Chociaż pacjenci z borderline nie podlegają tak pochłaniającym przeniesieniom jak osoby podatne psychotycznie, doświadczają już więcej niż wystarczającej liczby przeniesień, aby terapeuta mógł stworzyć dodatkową niepewność poprzez wycofanie się z pola widzenia pacjenta. Ponadto, ponieważ jest mało prawdopodobne, aby u osób z pogranicza utrzymywał się stan napięcia, jedynie w szczególnych okolicznościach (chwilowa samobójstwo lub potrzeba intensywnej pomocy w procesie wychodzenia z narkomanii) może być konieczne wykonanie więcej niż trzech sesji w ciągu jednego dnia. tygodniu, jak w klasycznej psychoanalizie [2]. Opowiadanie o kontrastujących stanach uczuciowych. Następną rzeczą, na którą należy zwrócić uwagę podczas pracy z klientami typu borderline, jest słownictwointerpretacje. Nierzadko nowi terapeuci wierzą, że okazują troskę i zrozumienie, gdy klient reaguje tak, jakby był atakowany. Możesz obejść ten problem, jeśli przypomnisz sobie, że pacjent w stanie granicznym nie ma ego obserwującego, które postrzega interpretację jako dodatkową informację o sobie i dlatego należy nadać tej funkcji interpretację. W przypadku pacjentów z zaburzeniem typu borderline istnieje większe prawdopodobieństwo, że zostaniesz przyjęty empatycznie, jeśli powiesz: „Z pewnością udowodniłeś, że masz bardzo dużą niezależność i samowystarczalność. Co ciekawe, wydaje się, że towarzyszą im pewne przeciwstawne tendencje, na przykład bycie wrażliwym na moją opinię na twój temat. Takie interpretacje nie są aż tak mocne i piękne z punktu widzenia oszczędności słów, jednak ze względu na występowanie specyficznych problemów psychologicznych u osób z pogranicza, są bardziej prawdopodobne, że zostaną właściwie odebrane [2]. 3) Interpretacja prymitywnych mechanizmów obronnych Interpretacje prymitywnych mechanizmów obronnych, które manifestują się w związkach. W przypadku pacjenta borderline analizowana jest obrona, która objawia się w przeniesieniach. Ponieważ jednak obrona ludzi w stanie granicznym ma zbyt globalny charakter, a w różnych stanach ego czują się oni i zachowują odmiennie, analiza tej obrony będzie wymagała specjalnego podejścia. W przypadku pacjentów z zaburzeniem typu borderline terapeuta zwykle nie powinien robić tego, co psychoanalitycy nazywają interpretacją genetyczną, gdzie reakcja przeniesienia jest powiązana z uczuciami, które są najbardziej spójne z jakąś postacią z przeszłości pacjenta. Pracując na poziomie neurotycznym, dobre rezultaty można osiągnąć dokonując interpretacji typu: „Być może jesteś na mnie tak zły, bo postrzegasz mnie jako swoją matkę”. Reakcja pacjenta z borderline może wahać się od „I co z tego?” („Jesteś bardzo podobny do mojej matki, więc dlaczego miałbym tak nie zareagować?”) na „W czym to może mi pomóc?” („Cały czas robisz uniki. Kiedy w końcu zaczniesz mi pomagać?)” na „Zgadza się!” („Wreszcie rozumiesz. Problemem jest moja matka i chcę, żebyś go rozwiązał!”). Taka reakcja może całkowicie oszołomić początkującego terapeutę i podciąć mu grunt pod nogami, zwłaszcza jeśli najskuteczniejszą metodą jego osobistej terapii była interpretacja genetyczna [2]. W przypadku klientów z pogranicza można zinterpretować naturę danej sytuacji emocjonalnej. Na przykład złość. U pacjenta z borderline obrona w pracy najprawdopodobniej nie polega na przeniesieniu ani na szczerej projekcji. Zamiast tego pacjent stosuje identyfikację projekcyjną. Próbuje pozbyć się poczucia „jestem zły” i związanej z nim goryczy, przenosząc je na stronę terapeuty. Ale transfer obrazu i reprezentacji nie jest „czysty”. Pomimo projekcji pacjent w dalszym ciągu odczuwa pewne poczucie „złego” i złości [1; 2]. Pacjenci z borderline nie mogą pozbyć się poczucia projekcji, nie mogą być obojętni na to, jak realistyczne jest to, co się dzieje, ponieważ w przeciwieństwie do psychotyków ich połączenie z rzeczywistością nie jest zerwane. Pacjenci z borderline nie mogą przenieść tego na nieświadomą część ego, ponieważ w przeciwieństwie do neurotyków, w ich osobowości nie ma rozróżnienia pomiędzy ego obserwującym i doświadczającym. Zatem w dalszym ciągu odczuwają to, co projektują, i potrzebę dostosowania tego do rzeczywistości, aby nie popaść w szaleństwo. W rezultacie terapeuta doświadcza złości pacjenta (lub innego silnego uczucia) i czuje narastające w nim przeciwprzeniesienie złości, gdy pacjent próbuje potwierdzić swoją projekcję, upierając się, że jest zły z powodu wrogiego zachowania terapeuty [3]. w opisanej powyżej trudnej sytuacji, aby interpretacja dotarła do pacjenta z pogranicza, należy powiedzieć np.: „Wygląda na to, że masz przekonanie, że jesteś zły. Dlatego złościcie się i próbujecie sobie z tym poradzić, twierdząc, że jestem zły i że to mój gniew wywołuje waszą reakcję. A tyCzy możesz sobie wyobrazić: zarówno ty, jak i ja łączymy dobro i zło? Może więc nie powinniśmy robić z tego wielkiego problemu?” Oto przykład chwilowego zderzenia z prymitywną obroną. Reprezentuje próbę terapeuty przeniesienia pacjenta z psychologii, w której wszystko ma tylko dwa odcienie – czarny i biały, zgodnie z zasadą „wszystko albo nic”, do psychologii, w której rozróżnia się dobre i złe aspekty oraz analizuje się całą gamę emocji zjednoczeni w jednej osobowości. Próby te będzie musiał powtarzać w różnej formie przez co najmniej kilka kolejnych miesięcy. Tego typu interpretacja dla wielu nie jest łatwa, ale na szczęście przychodzi wraz z praktyką [2]. Uzyskanie superwizji od pacjenta Czwartym kierunkiem w technice pracy z pacjentami z pogranicza jest poproszenie pacjenta o pomoc w rozwiązaniu problemu „albo/”. lub” dylematy, z którymi, jak zwykle staje przed terapeutą. Ta technika, w której pacjent staje się Twoim trenerem, nawiązuje do mentalności „wszystko albo nic”, występującej u pacjentów z zaburzeniem granicznym. Mają one na celu dać terapeucie poczucie, że istnieją dwa wzajemnie wykluczające się rozwiązania danej sytuacji, przy czym oba są błędne z różnych powodów. Zwykle jest to test, w którym, jeśli terapeuta działa w jeden sposób, poniesie porażkę na jednym biegunie konfliktu z pacjentem, a jeśli zostanie wybrana inna alternatywa, na drugim biegunie nastąpi porażka (przykład: pacjent 22 lata; ignorowanie ojca , natrętna matka; nie mogła mówić; terapeuta pytał, „jak czułby się swobodnie, mówiąc, co terapeuta powinien zrobić” – to dawało podstawę do niezależności w obecności innych, gdyż pacjent sam decydował o formie kontaktu dla niego wygodne). Tym samym metoda ta zmniejsza uczucie niepokoju terapeuty, a co ważniejsze, modeluje akceptację niepewności, zwiększa poczucie własnej wartości i kreatywności pacjenta oraz przypomina obu stronom o kooperacyjnym charakterze ich wspólnej pracy [2]. W przypadku osób z zaburzeniem Borderline osoby potrzebują empatii w nie mniejszym stopniu niż inni, ale ich zmiany nastroju i wahania ego utrudniają lekarzowi zrozumienie, kiedy i gdzie należy ją wyrazić. Ponieważ twoi pacjenci wytwarzają przeciwprzeniesienia miłości, gdy są przygnębieni lub przestraszeni, oraz przeciwprzeniesienia nienawiści, gdy zachowują się odrzucająco, może się okazać, że nieumyślnie zachęcasz ich do regresji i karzesz ich indywidualność. Terapeuci, którzy podczas pracy z neurotykami są przyzwyczajeni do utrzymywania łagodnej regresji, mogą w nietypowy sposób wspierać niektóre z bardziej niezdrowych reakcji pacjentów z zaburzeniem borderline. Jednak prawidłowa ocena jego psychiki daje terapeucie podstawę do bardziej świadomych zachowań: należy być w miarę odpornym na stany subiektywnej bezradności i wykazywać się zrozumieniem dla pewności siebie pacjenta – nawet jeśli przybiera ono formę gniewnej konfrontacji [2; 3] Praca Mastersona i jego współpracowników proponuje podejście terapeutyczne polegające na zwracaniu uwagi na przejawy intymności i wyobcowania. Masterson uważa, że ​​matki pacjentów, u których zdiagnozowano zaburzenie borderline, były bardzo przywiązane do swoich dzieci i reagowały na nie już we wczesnym niemowlęctwie, jednak tłumiły przejawy indywidualności w okresie od 18 miesięcy do trzech lat. W wyniku takiego wychowania pacjenci ci znacznie później nabywają umiejętność poczucia bezpieczeństwa w związkach zależnych; samotnie cierpią z powodu bolesnego porzucenia, które Masterson nazwał „depresją porzucenia”. W ten sposób intymność jest wygodna, ale wraz z nią pojawia się poczucie bycia pochłoniętym, kontrolowanym i infantylizowanym. Separacja, choć obiektywnie bolesna, ostatecznie wzmacnia. Metodologia zalecana przez Mastersona do pracy z pacjentami z pogranicza podkreśla potrzebę celowego działania odwrotnie niż matka, aby aktywnie przeciwstawiać się zachowaniom regresywnym.i zachowania autodestrukcyjne (np. „Dlaczego musisz bić mężczyzn w barach?”) i wyraźnie zachęcać do wszelkich wysiłków na rzecz autonomii i sprawczości (np. „Cieszę się, że potrafisz mi się przeciwstawić, kiedy ja sprawić, że będziesz zły”). Model ten kładzie nacisk na przełamanie zależności, które nie dają pacjentom z borderline podstaw do szacunku do samego siebie. Konieczne jest dostrzeganie postępowych, adaptacyjnych elementów nawet w najbardziej irytujących przejawach samoafirmacji. Ponieważ naturalne przeciwprzeniesienia danej osoby biegną w przeciwnym kierunku, uczucia te nie zawsze są łatwe do zaakceptowania.2 Interpretacja w stanie spoczynku Kiedy pacjenci z zaburzeniem typu borderline znajdują się w podwyższonym stanie emocjonalnym, są zbyt zdenerwowani, aby cokolwiek dostrzec. Można mówić o tym, co się z nimi działo, gdy znajdowały się w stanie złości, paniki czy ostrej regresji, ale dopiero wtedy, gdy ten stan minął i wewnętrznie oddalili się od tak wyczerpującej eksplozji uczuć. Pacjentowi z borderline można powiedzieć: „Zastanawiałem się. To, o czym teraz mówisz – twoja tendencja do wpadania w zabójczą złość i atakowania ludzi w tym stanie – przypomina twoje zaciekłe ataki na mnie w zeszłym tygodniu. Wtedy poczułam, że musisz wszystko zniszczyć, niezależnie od tego, co ci zaoferuję. W stanie emocjonalnego spokoju pacjent z pogranicza będzie chętnie (a nawet odczuwał ulgę), gdy terapeuta wspomina o takiej dynamice i będzie próbował ją zrozumieć. Ale w stanie napięcia emocjonalnego odbierze taką interpretację nie tylko jako potępienie, ale także próbę wyrzucenia namiętnie stłumionych uczuć – jakby były godne pogardy. Próba powiedzenia pacjentowi ogarniętemu wściekłością, że próbuje zniszczyć terapeutę, doprowadzi jedynie do wzrostu bezsilnej wściekłości wynikającej ze świadomości, że dana osoba doświadcza tak gwałtownych impulsów. A odpowiednia rozmowa w przyszłości może okazać się bardzo przydatna [2; 3].Właściwy materiał dotyczący przeciwprzeniesienia Ostatni punkt zaleceń dotyczy znaczenia zrozumienia przez terapeutę przeciwprzeniesienia. Klienci z pogranicza w znacznie większym stopniu niż osoby neurotyczne i psychotyczne komunikują się poprzez potężny i niewerbalny przekaz percepcji. Nawet jeśli podczas terapii rozmawiają swobodnie, najważniejsze komunikaty, jakie wysyłają, często nie są zawarte w ich słowach, ale w „muzyce w tle” ich stanu emocjonalnego. Intuicyjne, emocjonalne i pełne wyobraźni reakcje terapeuty na pacjenta z zaburzeniem typu borderline często mogą zapewnić lepszy wgląd w to, co dzieje się między nimi, niż konstruktywna refleksja na temat interakcji z pacjentem lub poszukiwanie odpowiedzi w teorii i metodologii [2]. nagle odczuwasz zmęczenie, złość lub panikę, albo ogarnia Cię chęć przyjścia na ratunek, gdy oblegają Cię obrazy o charakterze seksualnym, prawdopodobnie dzieje się coś, co jest nieświadomie wzbudzane przez pacjenta i przekazuje ważne informacje o jego stanie wewnętrznym. Weźmy na przykład paranoicznego mężczyznę leczonego przez młodą kobietę. Pacjent jest w stanie pewnego siebie, oburzenia z powodu złego traktowania go przez jakąś władzę. Terapeuta zaczyna zauważać, że czuje się mała, słaba, boi się jego krytyki i nieustannie wyobraża sobie, że jest atakowana. Kobieta musi wziąć pod uwagę, że jej uczucia są po prostu oderwaną, nieświadomą częścią osobowości pacjentki, która jest rzutowana na nią niemal fizycznie. Jeśli po chwili namysłu pomysł ten wydaje się rozsądny, terapeutycznie pomocne (dla obu stron) może być powiedzenie czegoś w stylu: „Wiem, że czujesz się zły i wzburzony, ale myślę, że inna część ciebie czuje się słaba, niespokojna i przerażona. ataki.” [2] Jednak nie każda myśl, która pojawia się w pracy z pacjentem borderline, jest przez niego inspirowana. W najgorszych przypadkach terapeuci mogą wyrządzić krzywdę, odwołując się do koncepcji identyfikacji projekcyjnej lub indukowanejprzeciwprzeniesienie [2]. Terapię podtrzymującą można zalecić w ograniczonej liczbie przypadków – jeśli pacjent nie jest w stanie pracować w trybie ekspresyjnym. O tej niemożności decydują przede wszystkim takie czynniki, jak brak skłonności do aktywnej współpracy oraz ograniczone zasoby intrapsychiczne i społeczne. Kernberg jako przeciwwskazania do terapii ekspresyjnej wymienia także istotną wtórną korzyść z choroby, poważną organizację sytuacji życiowej, potrzebę ingerować w życie pacjenta ze względu na niebezpieczne tendencje tego ostatniego, chroniczny brak relacji z obiektem i obecność wyraźnych niespecyficznych przejawów słabości ego. Ponadto terapia podtrzymująca jest wskazana u pacjentów z nieadekwatną osobowością oraz u pacjentów z nasiloną patologią charakteru i przewlekłymi tendencjami antyspołecznymi, ale nie z osobowością aspołeczną [2]. na poziomie zewnętrznym nie funkcjonują jak pacjenci z pogranicza) bardzo ważne jest zbadanie obszaru zachowań aspołecznych. Tendencje antyspołeczne i jakość relacji z obiektem to dwa główne kryteria potencjalnej skuteczności intensywnej psychoterapii pacjentów z zaburzeniami osobowości borderline, dlatego też obszar ten należy zawsze dokładnie zbadać przed rozpoczęciem terapii. Ważne jest, zwłaszcza dla pacjenta z osobowością narcystyczną, aby taktownie dowiedzieć się, czy nie miał problemów z prawem, w jakim stopniu charakteryzują go kradzieże, kradzieże w sklepach, nałogowe kłamstwa i niezwykłe okrucieństwo. W praktyce badanie to powinno wpisywać się w spójny obraz informacji uzyskanych z innych obszarów życia pacjenta. Kiedy takie pytania zadaje się bezpośrednio i naturalnie w kontekście innych danych, odpowiedzi są zaskakująco bezpośrednie i szczere [1]. Postrzeganie przez terapeutę jakości sojuszu roboczego jest bezpośrednio powiązane z obecnością lub brakiem „ja obserwującego” klienta. Według metafory N. McWilliamsa, pracując z neurotykiem, terapeuta może postrzegać ich sojusz jako związek dwóch mechaników, seniora i studenta, którzy wspólnie naprawiają samochód. To postrzeganie współpracy może rozpocząć się u terapeuty już w ciągu pierwszych dziesięciu minut pierwszego spotkania z klientem. Jeśli chodzi o roboczy sojusz między terapeutą a klientem borderline, zadanie jego zbudowania może być zadaniem całego przebiegu psychoterapii [8]. Kryteria odzwierciedlające fenomenologię borderline w relacjach terapeutycznych przy różnicowaniu organizacji osobowości neurotycznej i borderline [7]: 1. słaby stopień integracji tożsamości, 2. słabość „ja obserwującego”, szczególnie na początku terapii i w konsekwencji brak poczucia silnego sojuszu roboczego u terapeuty, 3. aktywne użycie jednej lub więcej mechanizmów obronnych pierwszego rzędu: rozszczepienia, zaprzeczenia, identyfikacji projekcyjnej, dysocjacji itp.,4. bogactwo przejawów wzorców charakterystycznych dla fazy „ponownego zjednoczenia” procesu separacji-indywidualizacji w relacjach terapeutycznych Błędy w terapii z klientem z organizacją osobowości typu borderline W terapii osób z organizacją osobowości na poziomie borderline należy zwrócić uwagę na następujące kwestie. unikać: interpretacji emocjonalnych. Należy to interpretować zwięźle i zwięźle emocjonalnie, w przeciwnym razie osoby na poziomie borderline będą miały poczucie, że są krytykowane i poniżane; chyba że interpretacja zostanie wyrażona inaczej, najważniejszą rzeczą, jaką zauważą, będzie: „Całkowicie mylisz się co do swoich prawdziwych uczuć”. Wynika to z tendencji do przebywania w takim czy innym stanie ego, a nie w stanie złożonej identyfikacji osobistej, w którym można przenieść niepewność i ambiwalencję. Interpretacja genetyczna (reakcja przeniesienia jest związana z uczuciami, które są z niektórymi najbardziej skorelowane postać z przeszłości). Możesz zinterpretować naturę sytuacji emocjonalnej w danej chwili. Ostrożnie użyj empatii. Bądź w miarę niewrażliwy na stany subiektywnej bezradności i wykaż zrozumienie dla pewności siebie pacjenta: 27.01.2018).