Do autor: A palestra foi proferida em uma conferência em Vitebsk em 2005. Gennady Ivanovich Maleichuk Na fase inicial de trabalho com um cliente, seja terapia ou aconselhamento , um psicólogo ou psicoterapeuta se depara com o problema de diagnosticar seu estado mental atual. E antes de diagnosticar uma forma específica de transtorno, torna-se necessário determinar o nível ou profundidade da patologia mental. Um ponto essencial nesta fase é qual o modelo de saúde-doença que o psicólogo adere, uma vez que disso dependerão os critérios de saúde-doença utilizados no diagnóstico. Até agora, não existe um modelo de saúde-doença geralmente aceite, nem um modelo. definição compartilhada por todos. A variedade de definições é apoiada pela existência de inúmeras direções na psicologia moderna. A mais reconhecida é a definição proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que afirma que saúde não é apenas ausência de doença. A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social do indivíduo, a perfeição do corpo, a confiabilidade vital e a harmonia de todas as suas funções. Esta definição, apesar de toda a sua incerteza e caráter descritivo, contém, no entanto, uma série de pontos importantes: 1. Tenta-se fornecer uma definição significativa de saúde, e não uma definição oposta, como acontece com mais frequência: “saúde é a ausência de doença...”2. A saúde é considerada um fenômeno sistêmico, holístico e complexo, que inclui vários níveis: físico, mental, social. Também são propostos aqui os seguintes critérios para a saúde mental: • Consciência e senso de continuidade, constância e identidade do próprio físico e mental “. I”; • Senso de constância e identidade de experiências em situações semelhantes; • Criticidade de si mesmo e de seus produtos mentais (atividades) e seus resultados; • Correspondência de reações mentais (sua adequação) à força e frequência das influências ambientais, circunstâncias sociais; e situações; • A capacidade de autogerir o comportamento de acordo com as normas, regras e leis sociais; • A capacidade de planear a própria actividade de vida e implementá-la; • A capacidade de mudar o modo de comportamento dependendo das mudanças nas situações e circunstâncias da vida; [2] É importante que entre os critérios listados existam critérios objetivos e subjetivos relacionados à autopercepção da pessoa, o que permite recorrer ao método fenomenológico no diagnóstico, porém, conhecimento apenas dos critérios da norma. não é suficiente para diagnosticar o nível dos transtornos mentais. Os critérios acima podem ter graus variados de gravidade, e não é a presença deles em si, mas o grau de sua gravidade que é decisivo no caso de diagnóstico de um ou outro nível de patologia mental. a doença dá motivos para considerá-la como: - um processo causalmente determinado pela interação do externo e do interno - unidade dialética de mudanças estruturais e funcionais - processo sistêmico e holístico, abrangendo todos os níveis do sistema - biológico, social, mental; . Saúde-doença no quadro de um modelo unidimensional pode ser apresentada como pólos de uma escala contínua. Saúde |------------------------------------------------ --------| DoençaDe acordo com o teorema de Kontor, existe um número infinito de pontos em uma linha reta. Esta ideia de saúde-doença pressupõe a existência entre os pólos saúde-doença de uma série de estados intermediários, o que se materializa na identificação de níveis de patologia mental. Na psicopatologia doméstica moderna, distinguem-se três níveis de profundidade dos transtornos mentais. - transtornos normais, limítrofes e níveis psicóticos de patologia. Nível Borderline Normal Nível Psicótico |-----------|------------------------------|---------------------------- - --|Um quadro semelhante pode ser observado nas tradições do diagnóstico psicanalítico. Aqui também estamos falando de 3 níveis, respectivamente – neurótico, borderline e psicótico [3]. Nível Psicótico Borderline Neurótico |----------------------------|---------------- ---------------|------ ------------------------|Em todos os níveis a patologia possui especificidades próprias que determinam: formas de trabalhar com o cliente, características de interação com ele, relações e estratégias terapêuticas, perspectivas e previsões. Para determinar o nível de profundidade do transtorno do cliente, é necessário basear-se em um esquema diagnóstico claro, que envolve a identificação de certos critérios para o diagnóstico desses níveis. Como diagnóstico primário, é importante determinar as coordenadas psicótico - não psicótico,. já que os pacientes psicóticos, via de regra, não estão incluídos no campo de atuação profissional do psicólogo. Os transtornos psicóticos (psicoses) são caracterizados por: • Desintegração grosseira da psique - inadequação das reações mentais a processos, fenômenos, eventos, situações • Presença no quadro clínico de sinais formais de psicose: alucinações, delírios, distúrbios de consciência; • Desaparecimento da crítica - incapacidade de compreender o que está acontecendo, a situação real e o lugar que ocupa nela; • Desaparecimento da capacidade de controlar voluntariamente a si mesmo, suas ações, memória, atenção, pensamento, comportamento, com base em necessidades e desejos reais; , motivos, valores de vida, moral • Presença de reação inadequada a eventos, fatos, situações, objetos, pessoas e a si mesmo; Os transtornos não psicóticos são caracterizados por: • Adequação das reações mentais à realidade no conteúdo, mas muitas vezes com nitidez inadequada em força e frequência; • Preservação da criticidade, mas muitas vezes exagerada, sensivelmente aguçada; • Limitação da capacidade de regular o comportamento de alguém de acordo com as leis da psicologia, da sociedade, da dependência situacional das manifestações psicopatológicas [2]. Esses critérios diagnósticos são utilizados com sucesso em psiquiatria e permitem distinguir entre psicopatologias grosseiras. No entanto, como sabemos, os limites entre normalidade e patologia não são claros; existe toda uma área de estados transitórios ou limítrofes; A existência de tais condições é registrada na psicologia médica e na psiquiatria doméstica sob o termo “transtornos mentais limítrofes”. O termo “transtorno mental limítrofe” (TPB) é relativo. É usado para o nome combinado de distúrbios leves que fazem fronteira com o estado de saúde e o separam da doença. Yu.A. Aleksandrovsky caracteriza a PPR como um grupo especial de manifestações patológicas que têm início, dinâmica e resultado próprios e identifica uma série de sinais diagnósticos para diferenciar a PPR do normal e da patologia. Ele também ressalta que “... não existe uma “fronteira” contínua nem entre as condições de saúde e os transtornos mentais limítrofes, nem entre estes e as psicoses. Na prática, existem muitas formações transicionais sintomáticas e sindrômicas características de transtornos psicóticos e não psicóticos” [1; 15]. E aqui, muitas vezes, a psiquiatria nem sempre é capaz de fazer um diagnóstico preciso e adequado. A utilização de uma abordagem psicológica permite realizar diagnósticos diferenciais mais sutis. Um exemplo é o sistema de diagnóstico estrutural desenvolvido por Kernberg para o diagnóstico diferencial de neuroses, transtornos limítrofes e psicoses. Este esquema é baseado em três critérios, cujo grau de gravidade e qualidade é um indicador diagnóstico da profundidade do distúrbio. São os seguintes: • o grau e a qualidade da integração da identidade; • o nível e o tipo de mecanismos de defesa dominantes; • a capacidade de testar a realidade. De acordo com O. Kernberg,Num paciente neurótico, todos os parâmetros diagnósticos atingem um alto nível de desenvolvimento, nomeadamente: - a identidade é integrada e diferenciada - o número de defesas inclui as chamadas defesas maduras da mais alta ordem: intelectualização, racionalização, substituição, repressão (repressão); ), regressão, isolamento, moralização, anulação, deslocamento, formação reativa, reversão, identificação, resposta, sublimação - um cliente deste nível é capaz de testar claramente a realidade, traçar limites entre suas manifestações internas e externas; Um dos critérios importantes para distinguir os transtornos de nível neurótico dos transtornos psicóticos é a criticidade em relação às experiências dolorosas, que também é chamada de capacidade de testar a realidade. Criticidade significa “a capacidade de distinguir o eu do não-eu, o intrapsíquico das fontes externas de percepção e estímulos, bem como a capacidade de avaliar realisticamente as próprias emoções, o comportamento e o conteúdo do pensamento em termos de normas sociais comuns” (O. Kerberg). O. Kernberg considera esta qualidade uma importante característica estrutural pessoal, que está associada precisamente à capacidade de compreender o comportamento e as declarações dos outros no quadro das normas geralmente aceites. Assim, por exemplo, com a neurose, mais precisamente, com uma “organização pessoal neurótica”, a pessoa permanece sensível às normas sociais, além disso, na maioria dos casos torna-se hipersensível a elas devido à própria natureza do conflito neurótico. Ao mesmo tempo, uma personalidade neurótica, em princípio, mantém a capacidade de empatia, compaixão e é capaz de reconhecer corretamente movimentos involuntários (expressivos) e reações intencionais, geralmente associadas a certos sentimentos e estados emocionais. No entanto, o neurótico está excessivamente fixado nas suas próprias experiências e tem poucos recursos pessoais para uma penetração empática no mundo de outra pessoa, embora seja capaz de ter empatia. Além disso, os clientes deste nível terão um sentido integrado de identidade e uma predominância de defesas de ordem superior. Para clientes com estrutura de personalidade psicopática que correspondem à “organização de personalidade limítrofe” na terminologia de O. Kernberg, devido à difusão do self, a capacidade de empatia fica prejudicada. É a incapacidade de compreender as experiências e sentimentos de outra pessoa que leva a frequentes conflitos interpessoais e, consequentemente, a desajustes sociais. Segundo O. Kernberg, isso pode se manifestar, em particular, no fato de a ideia do Outro na personalidade psicopática permanecer indiferenciada, independentemente da duração da interação (convivência ou trabalho). Ao mesmo tempo, os indivíduos psicopatas são capazes de compreender os limites de comportamento socialmente estabelecidos e, caso sejam violados, o fazem conscientemente. Tendo uma capacidade reduzida de controlar a manifestação externa das emoções, mantêm a consciência da “ilegalidade” das suas acções. As defesas que dominam a este nível incluem as chamadas defesas primárias, imaturas e de ordem inferior. Estes incluem: isolamento, negação, controle onipotente, idealização e desvalorização primitivas, identificação projetiva e introjetiva, hipocondria, comportamento passivo-agressivo. No entanto, nestes clientes, apesar da difusão da identidade, a capacidade de sentir a realidade permanece intacta. Nos clientes com um nível psicótico de organização pessoal, todos os três critérios identificados são caracterizados por uma baixa qualidade de funcionamento: a identidade é difusa, o Self e o objecto. -as representações não são diferenciadas, fundidas, a capacidade de distinguir entre si e o outro, a realidade externa e interna, a fantasia e a realidade estão ausentes ou muito reduzidas. Os mecanismos de defesa são primitivos (projeção delirante-alucinatória, fantasia esquizóide, negação, distorção, divisão do ego). A capacidade de testar a realidade está ausente ou muito distorcida. Com uma organização de personalidade psicótica, tanto a capacidade decompreensão das normas sociais, bem como penetração empática no mundo interior de outra pessoa. Isso pode se manifestar como uma perda de teste de realidade, bem como uma compreensão distorcida das experiências internas de outra pessoa. A primeira pode ser expressa na prática de ações “inapropriadas” na ausência de uma compreensão de sua inadequação, a segunda - em negligenciar os interesses dos outros, percebendo os outros mais como “isto” do que como “você” [6]. dos critérios centrais de saúde-doença mental como no tradicional. Da mesma forma, no diagnóstico psicanalítico aparece o fenômeno da identidade. Consideremos o conteúdo e a especificidade desse traço dinâmico de personalidade dependendo do nível de patologia mental. Definamos identidade como a experiência de identidade de uma pessoa com o seu “eu”. A identidade, como qualquer propriedade dinâmica de uma pessoa, é um continuum em um pólo do qual está a identidade completa com o “eu” de alguém, no outro – a alienação do “eu”. Consequentemente, a identidade pode ser representada na forma de uma escala (escala de identidade) contendo diferentes níveis de expressão de uma determinada formação dinâmica. O pólo do “eu verdadeiro” identificado ou “verdadeiro” pode ser expresso na forma das seguintes experiências de si: “Eu sei quem eu sou, me aceito como sou. Eu sou eu". O pólo do não identificado ou “pseudo-eu” é caracterizado por uma imagem difusa do próprio Eu, até a não identificação do Eu como um sistema separado e a dependência da imagem do Eu da situação. Eu = eu |------------------------------------------------------------ -- ------------------| I # I Identificado I Não Identificado I A psicologia trata do estudo e da descrição das experiências de uma pessoa sobre a identidade do I, incluindo pequenas violações dessa identidade. A psiquiatria dá-nos descrições de graves violações da identidade, até à sua completa desintegração num estado de psicose, em que o sentido do “eu” se perde completamente. São identificados como formas específicas de transtornos de identidade em psiquiatria: despersonalização, transtornos dissociativos, amnésia psicogênica, automatismo ambulatorial, síndrome de Ganser, transtornos de personalidade múltipla. Em nossa opinião, conhecendo a qualidade da identidade, pode-se determinar o nível de patologia mental. A identidade como propriedade dinâmica de uma pessoa pode ser considerada como estrutura e como função, como processo e como resultado [4]. A análise estrutural da identidade envolve a identificação de componentes estruturais e conexões complexamente integradas entre eles. Estruturalidade e integridade, dinamismo e estaticidade - estas são as propriedades dialéticas da identidade. Só a presença de um e de outro permite falar da existência de uma verdadeira identidade. Detenhamo-nos mais detalhadamente nos dois primeiros (estrutura e integridade) e tentemos identificar os níveis e componentes da identidade. Na estrutura da identidade podem ser distinguidos os seguintes componentes: Autoconceito ou imagem de Si mesmo, conceito de o. Outro, ou imagem do Outro. O autoconceito é um sistema de ideias de uma pessoa sobre seu Eu e suas atitudes em relação a ele. O conceito de Outro é um sistema de ideias de uma pessoa sobre o não-eu, o Outro e as relações com ele. Uma imagem semelhante da estrutura da identidade é oferecida por O. Kernberg. Utilizando o termo “representação”, formulou uma posição sobre três elementos estruturais do Ego: • Auto-representação ou imagem do Eu, Autoconceito; • Representação do objeto, conceito do Outro; • Um estado de Ego afetivo especial; , refletindo as características da relação Eu-Outro. Autoapresentação, ou autorrepresentação (de acordo com Kernberg), é um conceito que se refere às diversas maneiras pelas quais um indivíduo simboliza a imagem de si mesmo que vivencia (consciente ou inconscientemente) e as emoções a ela associadas. Representação de objeto – combina as formas pelas quais um indivíduo simboliza a imagem de um Outro significativo que ele vivencia; O estado de ego é um conceito que reflete a relação funcional entre o self e o objeto e as emoções a eles associadas. A composição desses estados afetivos do ego (de acordo com Kernberg) determina o sentido central de identidade[7]. Sendo a identidade uma propriedade da consciência, podemos assumir a presença neste fenômeno de componentes estruturais semelhantes à consciência, a saber: cognitivos (conhecimento sobre o próprio “eu”), emocionais (atitude em relação ao Self e sua avaliação) e comportamental (projeção dos dois primeiros níveis de interação com o mundo). Nesse sentido, podemos dizer que os componentes estruturais da identidade também terão níveis distintos, ou seja, e o Autoconceito e o Outroconceito podem ser considerados nos níveis cognitivo, emocional e comportamental. A qualidade destes componentes estruturais do Self determinará a especificidade da identidade. Tanto o autoconceito quanto o conceito do Outro podem ser diferenciados em diversos graus e possuem diversos graus de integridade e consciência. Um autoconceito indiferenciado no nível cognitivo se manifestará no fato de que o conhecimento de uma pessoa sobre si mesma será fragmentário, fragmentário e contraditório. A atitude consigo mesmo também será instável, instável, contraditória, dependente da opinião de outras pessoas. Um conceito indiferenciado do Outro significa que as ideias sobre o Outro serão fragmentárias, enquanto a avaliação do outro será construída segundo o tipo polar “bom - mau”, “amigo - inimigo”, etc. Vamos representar esquematicamente o continuum do Autoconceito e o conceito do Outro Continuum do Autoconceito Diferenciação do Autoconceito - Difusão do Autoconceito Integridade do Autoconceito - Divisão do Autoconceito. Estabilidade do Autoconceito - Natureza situacional do Autoconceito Percepção objectiva - Percepção do Eu não baseada na realidade Competências de autorregulação altamente desenvolvidas - Fraco desenvolvimento das competências de autorregulação Continuidade do conceito do Outro Constância na percepção - O objeto da percepção está dividido Boa discriminação do Outro - Limites confusos do Outro Regulação flexível da proximidade - Reações de apego, distância e distância ou ambivalência Percepções dos Outros baseadas na realidade - Percepções dos Outros não baseadas na realidade Visto que a identidade é o elemento central critério de saúde mental, é possível supor que o continuum saúde-doença será determinado por um continuum de identidade: de um alto nível de desenvolvimento de identidade a um baixo, até a alienação. As características qualitativas da identidade do cliente podem ser determinadas já na situação da entrevista inicial com ele, fazendo-lhe perguntas sobre si mesmo e sobre outras pessoas em sua vida. As ideias sobre si mesmo e sobre os outros obtidas desta forma são diagnósticamente significativas. Para o nível de saúde mental normal, a autoimagem de uma pessoa será: 1. Diferenciada e holística. (Primeira contradição dialética) (“Sou diferente, sou isto e aquilo, mas tudo isto sou Eu. Aceito a todos.”) E. Yevtushenko tem um poema que, em nossa opinião, reflete com muita precisão a fenomenologia da identidade madura de uma pessoa saudável: “Sou diferente, estou sobrecarregado e ocioso. Eu sou proposital e inapropriado. Sou totalmente incompatível, desconfortável. Tímido e arrogante, mau e gentil...";2. Estável e flexível. (Segunda contradição dialética). (Eu sou quem sou, sei quem sou e o que sou, mas posso mudar, me reconstruir seletivamente). Ideias semelhantes serão observadas em relação ao Outro (a imagem generalizada do Outro). Uma personalidade neuroticamente organizada será caracterizada por ideias incompletas e difusas sobre o seu Eu. Em geral, haverá uma tendência para ideias polares sobre as qualidades do Eu. A autoimagem dessa pessoa estará sobrecarregada com muitos introjetos. Devido à incapacidade de permitir a existência de ideias contraditórias sobre si mesmo na imagem do Self, o Self torna-se rígido e perde a capacidade de responder seletivamente às mudanças no ambiente, ou seja, a capacidade de adaptação criativa. O conceito do Self será caracterizado pela dissociação, devido à qual alguns aspectos das qualidades do Self serão inconscientes e não integrados em uma ideia holística do Self. O comportamento de tal pessoa será monótono e estereotipado. A autoaceitação dependerá diretamente das opiniões №1, 2004.