PSYCHOSOMATISCHES PROBLEM DER POSITION DER REKONSTRUKTION DER QUALITÄT ZHIZNIK.V Pavlov, kmnDirektor des Osteuropäischen GestaltinstitutsDie Relevanz klinischer Probleme, traditionell als „psychosomatische Störungen“ klassifiziert ” (PD), erfordert keinen Nachweis. Jedes Jahr werden neue nosologische Einheiten zur PR-Liste hinzugefügt; Die Information, dass mehr als 30 % der Patienten eines Internisten dem einen oder anderen Bereich der „Psychosomatik“ zuzuordnen sind, wurde statistisch immer wieder bestätigt; Fachabteilungen werden eröffnet, Konferenzen abgehalten, wissenschaftliche Artikel verfasst. Gleichzeitig weisen Experten auf das Fehlen eines einheitlichen methodischen Rahmens hin, der zum Verständnis der Entstehungs- und Entwicklungsmechanismen der Parkinson-Krankheit geeignet ist. In der Fachwelt besteht offensichtlich ein Mangel an Verständnis dafür, was genau zu tun ist, wenn bei einem bestimmten Patienten ein Problem vorliegt als psychosomatisch eingestuft. Wie ist die Balance zwischen pharmakotherapeutischer Behandlung und Psychotherapie? Wenn Psychotherapie, welche Art und bei welchen Störungen? Wie lässt sich die Wirksamkeit einer Psychotherapie beurteilen? Ist es notwendig, den Patienten/Klienten von der Notwendigkeit einer stationären Behandlung zu überzeugen, oder ist eine ambulante Behandlung ausreichend? Angesichts dieser und ähnlicher klinischer Fragen beschäftigt sich das Team des Osteuropäischen Gestaltinstituts (VEGI) seit 2001 mit wissenschaftlichen und praktischen Entwicklungen im Bereich der Lebensqualitätsrekonstruktion (QOL). RQL ist eine neue Richtung in der Methodik zur Unterstützung von Praxen und deckt ein breites Spektrum von Problemen ab. An einem Pol – in der „roten Zone“ des Selbsterhaltungskontinuums – liegt eine terminale somatische Pathologie vor. Am anderen Pol – im „grünen Bereich“ – stehen die Schwierigkeiten der psychischen Ebene, die bei nahezu gesunden Menschen im Alltag auftreten, und die Probleme der Ebene der persönlichen Entwicklung. Eine der zentralen Aufgaben des RQL besteht darin, ein Verständnis für die Prinzipien zu entwickeln, auf deren Grundlage konkrete Entscheidungen über die Taktik der Versorgung von Patienten und Klienten getroffen werden. Die zentralen Konzepte von RQL sind die Konzepte „Lebensqualität“ und „Selbsthilfe“. Abhängig vom eingeschätzten Grad der Selbsterhaltung entscheidet der RQL-Spezialist jeweils über die bevorzugte Wahl der einen oder anderen Arbeitstaktik. Wenn man die Beziehung von RKZH zum Bereich PR hervorhebt, ist es erwähnenswert, dass der Begriff „Psychosomatik“ untreu und verdorben ist. Ohne näher auf diese methodisch grundlegende Frage einzugehen, sei lediglich darauf hingewiesen, dass der immanente Dualismus dieses Begriffs den denkenden Praktiker zunächst in die Irre führt und ihn dazu anregt, „Körper“ und „Seele“ als vermeintlich getrennt zu betrachten Entitäten. Das ganzheitliche Konzept, das sich seit den bahnbrechenden Werken von Jan Smuts rund achtzig Jahre lang entwickelt hat, hat noch keinen neuen Beschreibungsapparat entwickelt, der den Bereich, der heute traditionell als „Psychosomatik“ bezeichnet wird, angemessener beschreiben könnte. Gleichzeitig zeigen die Errungenschaften der modernen Neurowissenschaften (Antonio Damasio) deutlich, dass es unmöglich ist, sich „Kognitionen“ vorzustellen, die in irgendeiner Weise von „Emotionen“ getrennt sind, und umgekehrt. Es liegt auf der Hand, dass das System der Ausbildung von Fachkräften für helfende Berufe erheblich verändert werden muss und die Qualitäten eines anderen Paradigmas erhalten muss, das es uns ermöglicht, die Tatsache der Einheit des menschlichen Körpers neu zu überdenken. Erst dann entstehen Voraussetzungen für die Entwicklung eines neuen Denkapparates und die Einführung neuer Prinzipien in die Praxis der Arbeit mit Patienten/Klienten. Wir möchten nur hinzufügen, dass es erfreulich ist, die ideologische Führung von Vertretern des Gestaltansatzes und von RQL in diesem Bereich zu sehen. Nicht nur Jan Smuts und Frederick S. Perls, sondern auch moderne Gestaltwissenschaftler setzen in der Praxis Vorstellungen über die Einheit des menschlichen Körpers um, indem sie stets die „Shuttle“-Ausgänge vom „Mentalen“ zum „Somatischen“ und zurück verfolgen und sich dabei auf die Phänomenologie stützen und gleichzeitig die Vermeidung metapsychologischer Fantasy-Plaques, die unserer Meinung nach die Wirksamkeit psychoanalytischer Praktiken bei der Arbeit mit ihnen verringernAusgangspunkt für die Einführung von RQL-Praktiken im Bereich PR können heute einige einfache Grundsätze sein, die wir Allgemeinmedizinern und Internisten empfehlen. Daher empfehlen wir, sich daran zu erinnern, dass zwischen dem „somatischen Symptom“ und der Art der Situation, in der der Patient/Klient lebt, ein erheblicher Zusammenhang bestehen kann. Klinisches Beispiel. Die jahrelange erfolglose Behandlung von arterieller Hypertonie und „Migräne“ bei Olga N., die zu meinem Termin im August 2011 mit dem Verdacht auf „somatisierte Depression“ und „Panikattacken“ erschien, führte zu einer Untersuchung der Situation. Es stellte sich heraus, dass die Patientin seit vielen Jahren ihre Wut gegenüber ihren Kollegen (sie arbeitet in einer Organisation, die ihrem Ehemann gehört) und ihrem eigenen Ehemann unterdrückte. Er drückt seine Wut gegenüber seinen Kollegen nicht aus, denn „... das ist eines intelligenten Menschen unwürdig!“ Sie werden denken, dass die Frau des Besitzers hysterisch und verrückt ist!“ Sie ist wütend auf ihren Mann, weil er „... ihre Stimmung nicht einschätzen kann und entsprechend dieser erratenen Stimmung die Arbeiter, die sie nicht mag und die dem Unternehmen irreparablen Schaden zufügen, nicht entlässt.“ Konzentrierte Arbeit im Gestaltparadigma mit unausgesprochener Wut (Retroreflexion) und Paartherapie (mit dem Ehemann) führten sehr schnell (12 Sitzungen) zu einer Veränderung der Familien- und Arbeitssituation und in der Folge zum Verschwinden scheinbarer Symptome äußerst stabil, bis die richtigen Richtungen der klinischen Suche und Auswahl geeigneter Therapiemethoden gefunden werden. Wir empfehlen immer, über die mögliche Funktion eines Symptoms im System des Klienten auf verschiedenen Ebenen der Systemorganisation nachzudenken. Dies kann eine intrapsychische Ebene sein – Konflikte zwischen Subpersönlichkeiten, konkurrierende Motive usw. Berücksichtigt wird auch die persönliche Ebene bzw. die Ebene des Individuums, bei der die Prozesse der menschlichen Interaktion mit der Außenwelt oder, in der Fachsprache der Gestalttherapie, „Phänomene an der Kontaktgrenze“ im Mittelpunkt der Problematik stehen. Es ist nie eine schlechte Idee, die mögliche Bedeutung eines Symptoms im Kontext der familiären Situation zu prüfen. Oft wird die Bedeutung des beobachteten Symptoms vor dem Hintergrund der Produktionssituation deutlich, manchmal auch auf höheren Ebenen des Systems. Hierbei handelt es sich um das bekannte Phänomen des Blutdruckanstiegs und der Entstehung von Panikstörungen vor dem Hintergrund der sogenannten „globalen Finanz- und Wirtschaftskrise“. Aus Sicht eines Fachmanns sollte der Sinn nicht im Symptom oder in der Situation gesucht werden, sondern in der Beziehung zwischen Symptom und Situation. Die sehr verbreitete Vorstellung vom „sekundären Nutzen“ des Patienten/Klienten verdient einen besonderen Kommentar. Von „sekundären Vorteilen“ spricht man, wenn das Vorliegen einer bestimmten Störung, eines bestimmten Symptoms usw. bei einem Klienten/Patienten es ihm ermöglicht, einige wichtige Bedürfnisse zu befriedigen (z. B. Pflege von geliebten Menschen zu erhalten oder einfach mehr zu entspannen, da „Die Krankheit erlaubt es einem nicht, sich anzustrengen“). Wir glauben, dass dieses Konzept sehr sorgfältig verwendet werden sollte. Diese Vorsicht ist geboten, da das Risiko einer iatrogenen Entwicklung besteht, wenn ein Arzt, der „sekundäre Vorteile“ zu direkt interpretiert, beim Klienten ein ungezwungenes Schuldgefühl hervorruft, dessen Körper natürlich auf einer unbewussten Ebene nach Möglichkeiten sucht und diese findet Es ist kein Geheimnis, dass in der psychotherapeutischen Gemeinschaft der Welt, selbst in ihren „zivilisiertesten“ und entwickelten Teilen, das Prinzip der „engen Spezialisierung“ vorherrscht. Experten neigen dazu, in allen Fällen die gleichen bevorzugten Taktiken anzuwenden, und wenn sie die Wirksamkeit psychotherapeutischer Methoden untersuchen, erweisen sie sich als völlig voreingenommen. In der Forschung von Psychoanalytikern ist die Psychoanalyse die beste Hilfe, und wenn die Daten von einem kognitiven Therapeuten gesammelt und zusammengefasst wurden, ist die kognitive Therapie am effektivsten. Die von uns entwickelte Methodik zur Rekonstruktion der Lebensqualität bietet eine universelle Lösung für dieses Problem. Als Leitprinzip für die Wahl einer anderen Betriebsstrategie inIn einem konkreten Fall schlagen wir das Prinzip der vektoriellen Veränderungen in der Zone der proximalen Entwicklung vor. Es lässt sich wie folgt formulieren: „Die Richtung zur Bestimmung der Zone der proximalen Entwicklung sollte immer als Richtung von Methoden betrachtet werden, die den maximalen Einsatz von Umweltunterstützung (Hilfe eines Spezialisten, Sachverständigen, Arztes usw.) erfordern Mittel, die weniger autoritär sind und dem persönlichen Wachstum und der Bildung einer Selbsthilferessource beim Klienten förderlicher sind. Dementsprechend sollte im PR-Bereich die Wahl der einen oder anderen Arbeitsmethode von der ganzheitlichen Bewertung der Selbsthilferessource abhängen. Eine der elementaren privaten Schlussfolgerungen aus diesem Prinzip: „Der Einsatz pharmakotherapeutischer Mittel (am häufigsten Antidepressiva) ist bei der Arbeit mit einem „psychosomatischen“ Patienten nur dann sinnvoll, wenn die psychotherapeutische Arbeit nicht ausreicht, um eine nachhaltige Wirkung zu erzielen.“ Bei der Auswahl einer Strategie war es kein Zufall, dass wir das Konzept der Zusammenarbeit mit PR formuliert haben. Wir (diese Meinung ist überhaupt nicht originell, aber nicht alle Spezialisten teilen sie!) schlagen vor, ein psychosomatisches Symptom als ein Zeichen zu betrachten, das die Aufmerksamkeit eines Spezialisten auf die Suche nach einem möglichen Bereich im Leben eines bestimmten Patienten lenkt, der einer Klärung bedarf /Klient. Wenn wir diesen Standpunkt akzeptieren, wird das grundlegende „Laster“ eines der möglichen Arbeitsbereiche (leider oft die einzige genutzte Option!) deutlich – die Beseitigung des Symptoms. Durch die Beseitigung des Symptoms laufen wir Gefahr, dem Klientensystem in keiner Weise bei der Lösung der Problemsituation zu helfen, sondern begehen im Gegenteil einen groben Fehler, der dem ähnelt, der bei der Verschreibung von Analgetika mit dem Risiko einer Peritonitis gemacht wird. Es ist zu berücksichtigen, dass im Bereich der PR ein Symptom sehr oft nicht dem „identifizierten Patienten“ „gehört“, der vom dysfunktionalen System zum Arztbesuch „delegiert“ wird, sondern dem System selbst (Familie, Arbeit). Team, Subkultur, Gesellschaft). Es ist ganz natürlich, dass wir mit den Methoden zur Beurteilung der Wirksamkeit einer Therapie „anhand der Wirksamkeit der Symptombeseitigung“ grundsätzlich nicht einverstanden sind. Einer unserer Kollegen hat eine klare Vorstellung davon, dass „...der Wunsch, Emotionen zu kontrollieren, dem Wunsch ähnelt, die Nadel eines Kompasses zu kontrollieren.“ Ähnlich verstehen wir die Arbeit mit PR. Die Beseitigung eines Symptoms ist bei der Behandlung von Parkinson sehr oft nicht nur wirkungslos, sondern auch schädlich. Bei der Arbeit mit neurotischen und Borderline-Patienten (in der „blauen Zone“ des Selbsterhaltungskontinuums) verlassen wir uns in erster Linie auf die Prinzipien von A. Beissers paradoxe Theorie der Veränderung, die auf die Selbstregulation des Organismus und die Fähigkeit des Körpers vertraut, neue, maximal kreative Normen für sich selbst zu entwickeln, die dem Bewusstsein unterliegen. Es ist die Steigerung des Bewusstseins in der Zone tatsächlicher Konflikte (unbefriedigte Bedürfnisse, unvollendete Gestalten usw.) und in den Prozessen der „Konfliktbildung“, die die Hauptmethodik der Arbeit darstellt. Es ist jedoch falsch zu glauben, dass das Bewusstsein begrenzt ist auf das gesamte Repertoire an empfohlenen Interventionen zur Wiederherstellung der Lebensqualität. In schweren Fällen, wenn die Gefahr einer Verschlechterung des Zustands besteht, wenn die Selbstversorgungsressourcen des Patienten eindeutig nicht ausreichen, sehen wir natürlich einen Platz für den Einsatz intensiver Pharmakotherapie, anderer biologischer Methoden und sogar chirurgischer Eingriffe. Wenn wir dagegen mit einem praktisch gesunden Klienten arbeiten, der bestimmte psychosomatische „Anzeichen“ aufweist, werden wir uns wahrscheinlich auf die phänomenologische Beobachtung als Intervention beschränken, auf die Selbstorganisation des Klientensystems zählen und die unabhängige Arbeit nicht beeinträchtigen wollen und persönliche Entwicklung der Person, die sich an uns wendet, um menschliche Hilfe zu erhalten. Die Rekonstruktion der Lebensqualität sieht die Zukunft der Psychotherapie insbesondere in der Arbeit mit PD, in der Bildung integrativer Arbeitsgruppen bestehend aus Psychotherapeuten – Vertretern verschiedener Submodalitäten (kognitiv-verhaltenspsychologisch, psychodynamisch, gestaltbildend). Diese Arbeitsgruppen werden aufgefordert, die optimale empfohlene Strategie zu entwickeln.