Od autora: Artykuł opublikowano w czasopiśmie „Psychiatry, Psychoterapia i Psychologia Kliniczna” nr 1 (03) 2011. Maleichuk G.I., Drobyshevsky B.A. Streszczenie W artykuł Rozważono cechy pracy z klientami cierpiącymi na zaburzenia somatyczne. Na podstawie doświadczeń psychoterapeutycznych autorzy zidentyfikowali dwa typy klientów z zaburzeniami somatycznymi: „klienta niewyrafinowanego psychologicznie” i klienta „psychologizowanego” oraz opisali etapy pracy z nimi. W literaturze psychologicznej i psychoterapeutycznej powszechnie znana jest teza, że ​​każda epoka rodzi określone zaburzenie psychiczne. Teza ta opiera się na idei kulturowego zapośredniczenia wszelkich procesów psychicznych, innymi słowy, psychika jest pochodną kultury i relacji społecznych [1]. Kultura jest w stanie generować nowe formy zaburzeń psychicznych i przekształcać stare. Odzwierciedleniem tej idei jest na przykład przemiana zaburzeń histerycznych na przestrzeni ostatnich stu lat. Po raz pierwszy zaburzenia histeryczne zostały w znaczący sposób opisane przez twórcę psychoanalizy, S. Freuda, pod koniec XIX wieku. Podstawą objawów histerycznych jest mechanizm „konwersji”, który polega na tym, że negatywny afekt wywołany problemami i konfliktami w sferze seksualnej, z którymi jednostka nie jest w stanie sobie poradzić, w jakiś sposób przekształca się w objawy. W czasach Freuda objawy histeryczne objawiały się objawami pseudoneurologicznymi (histeryczna ślepota, głuchota, guz w gardle, paraliż, omdlenia itp.). Rewolucja seksualna XX wieku doprowadziła do zmniejszenia liczby poważnych zaburzeń histerycznych. Jednak prawdziwą plagą społeczeństwa przemysłowego, z jego przyspieszonym tempem i zaburzeniem tradycyjnego sposobu życia, jest stres społeczny i na jego tle zaburzenia somatyczne. Podobnie jak w przypadku objawów histerycznych, powstawanie zaburzeń somatycznych opiera się na tym samym mechanizmie konwersji. Jednak w przeciwieństwie do zaburzeń histerycznych, w zaburzeniach somatycznych obszar transformacji afektu nie ogranicza się do problemów w realizacji pragnień seksualnych, ale rozciąga się na trudności w manifestowaniu niemal wszystkich emocji (agresja, czułość, wściekłość, strach, wstyd itp.). Ponadto w przypadku zaburzeń somatycznych „celem” stają się nie tylko objawy neurologiczne, ale niemal wszystkie narządy somatyczne [2]. Psychiatrzy twierdzą, że histeria „przybiera maskę somatyczną” i ulega somatyzacji. Bardziej akceptowane społecznie i akceptowane jest cierpienie na jakąkolwiek chorobę fizyczną. Główną cechą zaburzeń somatycznych jest powtarzające się występowanie objawów somatycznych wraz z ciągłym żądaniem przez pacjenta badań lekarskich, pomimo powtarzających się negatywnych wyników i zapewnień lekarzy, że nie ma on podstaw fizycznych do swoich objawów. Istnieje również szczególna stabilność objawów przed leczeniem farmakologicznym i wyraźna tendencja do przechodzenia w postać przewlekłą. Pacjenci często doświadczają niewyraźnego i dosłownie nieopisanego cierpienia. Nie znajdując pomocy u lekarzy, zwracają się do przedstawicieli paramedycyny i parapsychologii, zwykle bezskutecznie. Wyczerpawszy wszelkie możliwości medycyny tradycyjnej i alternatywnej, czasami „pacjenci” trafiają do psychologa i psychoterapeuty pracującego w oparciu o niemedyczny model psychoterapii. Dlaczego psycholog okazuje się ostatnią deską ratunku w rozwiązaniu ich problemów? Pomimo pojawiającego się we współczesnym społeczeństwie trendu w kierunku edukacji psychologicznej (coraz większa liczba filmów, programów telewizyjnych i radiowych, stron internetowych popularyzujących psychologię praktyczną i psychoterapię), psycholog i jego działalność są niezrozumiałym fenomenem współczesnej kultury. I to nie przypadek, praktyka lekarska ma długą historię, a praktyka psychologiczna sięga nieco ponad stu lat, a tym bardziej na przestrzeń poradziecką. W świadomości zbiorowej psycholog izakres jego działalności nadal nie jest określony, czego przykładem jest częste utożsamianie psychologa z psychiatrą. Nic dziwnego, że w obecnej sytuacji psycholog okazuje się ostatnią nadzieją dla osób cierpiących na zaburzenia somatyczne. Na przyjęciu pojawia się młoda kobieta. Powodem zgłoszenia się do psychologa są zaburzenia lękowe, nawracający, nagły ból w klatce piersiowej, fobia związana z przebywaniem w sklepach i centrach handlowych. Żonaty. W ciągu trzech lat odwiedziła niemal wszystkie miejskie publiczne i prywatne placówki medyczne. Brała środki uspokajające, zwracała się o pomoc do wróżek i wróżek i długo medytowała. Stan niepokoju narastał i zmniejszał się. Zrozpaczony już, czy cokolwiek zmienić, nagle dowiedziałem się od kolegi, że nadal mogę pracować z psychoterapeutą, gdzie nie muszę brać leków, a jedynie rozmawiać. Zanim opiszę cechy psychoterapii z klientami cierpiącymi na zaburzenia somatyczne, to Należy zaznaczyć, że podstawą metodologiczną naszej praktyki jest podejście Gestalt i w ramach tego podejścia nie ma uniwersalnych strategii pracy z klientami. Podejście Gestalt jest przede wszystkim podejściem fenomenologicznym, a terapeuta koncentruje się na pracy z konkretnym klientem, z jego wyjątkową historią życiową i doświadczeniem. Nie mniej ważnymi cechami tego podejścia jest skupienie się na świadomości i eksperymencie jako sposobie zdobywania nowych doświadczeń. Niemniej jednak staraliśmy się uogólnić nasze doświadczenia psychoterapeutyczne i na podstawie obserwacji fenomenologicznych wyprowadzić pewne zasady pracy z klientami cierpiącymi na zaburzenia somatyczne. Zasady te to: - zrozumienie i akceptacja psychologicznego modelu powstawania objawu; - świadomość przez klienta własnego wkładu w powstanie i utrzymanie objawu, - zmiana pozycji życiowej: z biernej na aktywną. Oparta na doświadczeniu psychoterapeutycznym. Wyróżniamy dwa typy klientów z zaburzeniami somatycznymi, nazwijmy ich metaforycznie: „klient niewyrafinowany psychologicznie” i klient „psychologizowany”. Każdy ze zidentyfikowanych typów ma swoją „fenomenologię”, wymagającą określonych strategii pracy. Zatrzymajmy się bardziej szczegółowo na opisie każdego ze zidentyfikowanych typów Z reguły „niedoświadczony psychologicznie klient” postrzega psychoterapeutę jako po prostu innego lekarza, dlatego treść sesji wypełniona jest głównie rozmową na temat własnego objawu. Często treść kilku sesji można połączyć pod jednym tytułem: „Gdyby nie moje objawy, byłbym absolutnie zdrowym i szczęśliwym człowiekiem”. Psychoterapeuta w kontakcie z klientem ma wrażenie, że nie pracuje z człowiekiem, ale przy objawie nie ma osoby, pojawiają się niekontrolowane ataki paniki, fobie, stany lękowe, alergie. Jednocześnie próby wyjścia przez psychoterapeutę poza granice objawu za pomocą pytań często powodują u klienta dezorientację i chęć ponownego porozmawiania wyłącznie o objawie. Na niemal wszystkie zmiany w swoim życiu człowiek reaguje „objawem wyuczonym”, czyli, używając terminologii podejścia Gestalt, objawem, który niegdyś pełnił rolę twórczej adaptacji, a następnie stał się chronicznym sposobem adaptacji krok w pracy terapeuty z „psychologicznie niewyrafinowanym klientem” – „zanurzenie” go w rzeczywistość psychologiczną poprzez informację. Terapeuta podczas kilku sesji przyjmuje postawę pedagogiczną, czyli wyjaśnia klientowi, czym jest psychoterapia, jak nasze myśli i uczucia wpływają na nasz nastrój, jak nasze ciało reaguje na różne emocje. Forma i zakres informowania klienta zależy od poziomu jego kultury psychicznej, to znaczy od umiejętności dostrzegania własnych stanów emocjonalnych, myśli, przejawów cielesnych i rozpoznawania ich powiązań z jakąś rzeczywistością psychologiczną. Ważne jest, aby nie spieszyć się i nie pytać od czasu do czasu klienta, jak rozumie słowa terapeuty, ponieważ wiele słów i wyjaśnień terapeuty będzie dla klienta odkryciem. Na toNa etapie pracy ważne jest, aby psychoterapeuta nie wspierał pozycji zależnej klienta, czyli nie pełnił roli „doradcy”, nie dawał gotowych zaleceń dotyczących leczenia. Celem klienta jest otrzymanie porady, a jeśli ją otrzyma, to na tym kończy się terapia. Ta rada jest jak recepta: klient otrzymuje krótkotrwałe wyleczenie bez leczenia przyczyn objawu. Warto pamiętać, że ograniczenie porad na tym etapie terapii nie oznacza ich całkowitej rezygnacji. Poradnictwo jest jednym z narzędzi pracy psychoterapeuty, pod warunkiem, że zostanie odpowiednio wykorzystane. W pracy z „klientami niewyrafinowanymi psychologicznie” całkowite unikanie porad i zaleceń na prośbę klienta prowadzi do dodatkowej frustracji jego potrzeb i wycofania się z psychoterapii. Wyobraź sobie na przykład, że przychodzisz do salonu samochodowego, po zebraniu wielu informacji na temat interesującego Cię modelu samochodu i prosisz menadżera, aby opowiedział Ci, czym wybrany przez Ciebie model różni się od podobnego. W odpowiedzi słyszysz: „Co o tym myślisz?” Przykładowa sytuacja może mieć miejsce w gabinecie psychoterapeuty, jeśli na tym etapie psychoterapii zignoruje on kontekst stosowania porad i zaleceń. Terapia z kobietą, która zgłosiła się z powodu zaburzeń lękowych, nagłego bólu w klatce piersiowej i fobii, przebiegała następująco. Po poinformowaniu klienta o tym, na czym polega proces psychoterapii, poprosiła o opowiedzenie, dlaczego pojawiają się fobie i z czym może to być związane. Następnie zapytała, co powinna zrobić, jeśli w sklepie dostanie ataku paniki. Terapeuta zaproponował eksperyment: zasugerował, aby następnym razem spróbowała pójść do sklepu z bliską, godną zaufania osobą, śledząc jej stan emocjonalny, a potem przyszła do sklepu sama. Tydzień później klientka przyszła i powiedziała, że ​​udało jej się odrobić „pracę domową”. Początkowo atak został wznowiony, ale udało jej się dojść do siebie dzięki pomocy ukochanej osoby. Kiedy sama przyszłam do sklepu, ataku nie było. Kolejnym etapem pracy z „klientem niedoświadczonym psychicznie” jest świadomość własnego autorstwa w powstaniu i utrzymywaniu się objawu. Na tym etapie terapii klient często ma wgląd w swój wkład w utrzymanie objawów somatycznych. Akcent przesuwa się z objawu na historię życia klienta: w centrum uwagi pracy psychoterapeutycznej zamiast na objawie pojawiają się doświadczenia kryzysowe i relacje z ważnymi dla siebie osobami. Klient zaczyna zdawać sobie sprawę, że objaw to „wierzchołek góry lodowej”, widoczny przejaw problemu. Po zakończeniu drugiego etapu – 5 spotkań, podpisaliśmy umowę na 15 spotkań, gdzie tematem naszej pracy nie było skupienie się na samym problemie. fobii i lęków klientki, ale jej życie. Pracowaliśmy nad ważnymi tematami, które mogły mieć wpływ na aktualny stan klientki: nagłą śmiercią ojca, złością wobec nadmiernie kontrolującej matki, tworzeniem się osobistych granic z kolegami z pracy. Po 13 spotkaniach klientka stwierdziła, że ​​prawdopodobnie będzie miała dość, napady niekontrolowanego lęku nie nawracają, pracuje spokojnie, odwiedza centra handlowe. Na etapie psychoterapii związanym z kształtowaniem aktywnej pozycji życiowej, będącej przedmiotem pracy zdobywa nowe doświadczenia. Wiodącym środkiem jest eksperymentowanie nie tylko w ramach sesji psychoterapeutycznej, ale także w realnym życiu klienta. Eksperymenty mogą mieć na celu utrzymywanie osobistych granic w relacjach z innymi, manifestację „zakazanych” uczuć oraz pracę z utrwalonymi stereotypami i scenariuszami życiowymi. Stosowane są następujące psychotechniki: praca z pustym krzesłem, fantazje ukierunkowane, nasilanie objawów itp. Klient przyswaja nowe doświadczenia zdobyte w wyniku eksperymentów podczas sesji psychoterapeutycznych. Na jednym ze spotkań klientka, która szukała pomocy psychologicznej z powodu zaburzeń lękowych i fobii, skarżyła się na trudną relację z kolegą z pracy. Klient często wykonywał pracę związaną z obowiązkami kolegi, jednocześniePoczułem wtedy złość i irytację, których nie potrafiłem wyrazić. Psychoterapeuta zaproponował eksperyment – ​​wyobraź sobie koleżankę w pokoju i wyraź jej swoje uczucia. Po pewnym wahaniu klient się zgodził. Na początku jej głos drżał, było w nim dużo napięcia. Po pokonaniu strachu mój głos stał się silniejszy i odważnie wyrażałam całą negatywność. Tydzień później klientka wróciła bardzo zadowolona i stwierdziła, że ​​udało jej się wyrazić negatyw, w związku z czym przestała wykonywać pracę kolegi. Razem z psychoterapeutą cieszyliśmy się z sukcesu. Opisany powyżej algorytm pracy jest typowy dla „niedoświadczonych psychologicznie” klientów. Wspomnieliśmy także o innym typie klienta somatycznego, który spotyka się z psychologiem lub psychoterapeutą. Ten typ klienta również wymaga pewnego podejścia do pracy. W dobie technologii informacyjnych niemal każdy człowiek ma dostęp do informacji psychologicznych (Internet, literatura psychologiczna, różne psychotechniki w postaci szkoleń, grup rozwoju osobistego itp.). Oczywiście zjawisko to przyczynia się do rozwoju kultury psychologicznej społeczeństwa. Powszechne rozpowszechnianie informacji psychologicznych ma jednak także negatywne konsekwencje. Dla niektórych osób samopoznanie jest celem samym w sobie. Przykładowo, osoba uczęszcza na szkolenia, czyta literaturę psychologiczną, ma wiedzę na temat konsekwencji traumy psychicznej, ale wiedza ta nie prowadzi do rozwiązania problemów psychologicznych. Młoda kobieta obecność problemów w relacjach z mężczyznami tłumaczy przeżytym wcześniej urazem seksualnym. W wieku około 12 lat brała udział w zabawach seksualnych bez kontaktu fizycznego. Kobieta uczestniczyła w wielu grupach rozwoju osobistego, specjalistycznych szkoleniach, programach edukacyjnych, a także przepracowała traumę pod okiem psychoterapeuty osobistego. Jednak w relacjach z mężczyznami, w sytuacji możliwej intymności, klientka reaguje w typowy dla siebie traumatyczny sposób: boi się, staje się odrętwiała, zamarza. Trauma klienta jest podstawą do usprawiedliwienia istniejących problemów w relacjach, pomimo długotrwałej pracy. W tym przypadku to nie sama trauma, ale psychologiczna wiedza na jej temat determinuje światopogląd klienta, ograniczając możliwości spontanicznych działań i reakcji. Czasem taki klient już na pierwszym spotkaniu przedstawia objaw somatyczny, tzw dla psychoterapeuty staje się jasne, że klient wie wszystko o swoim objawie. Konwencjonalnie nazywaliśmy tego typu klienta „psychologicznym”. Klient „spsychologizowany” robi miłe wrażenie, jest już gotowy do pracy, nie trzeba mu długiego wyjaśniania, czym jest psychoterapia i jak poprzez psychoterapię zachodzą zmiany w życiu człowieka. Etap informacyjny, niezbędny w pracy z klientami niedoświadczonymi psychologicznie, w tym przypadku został przeprowadzony samodzielnie. Tworzy się dość stabilny sojusz roboczy. Jednak po pewnym czasie terapeuta może zauważyć kolejne zjawisko u „spsychologizowanego” klienta – „wyuczone uzdrawianie”. Klient opowiada o swoim życiu, wydarzeniach, przeżyciach, kryzysach i stara się budować relacje przyczynowo-skutkowe wyjaśniające istnienie problemów. Kiedy terapeuta stara się zwrócić uwagę na doświadczenia klienta dotyczące pewnych zdarzeń, klient z reguły udziela odpowiedzi, która zarówno wyjaśnia obecność problemu, jak i stanowi odejście od jego doświadczenia. W ten sposób problem zostaje rozpoznany przez klienta, ale nie przeżywany. Kobieta poprosiła o indywidualną sesję grupową. Prośba o zrozumienie, co sygnalizuje jej choroba somatyczna - wrzód, który albo się odnawia, albo całkowicie zanika. W trakcie pracy terapeuta proponuje klasyczny eksperyment w ramach podejścia Gestalt – „wcielenie w działanie”. Klient na pewien czas staje się symptomem, a terapeuta klientem. Klient w roli symptomu wchodzi w interakcję z terapeutą podczas wymawiania tekstu. Klient próbuje mocno ścisnąć terapeutę, otworzyć dłonie, wypowiadając przy tym słowa: „Nie możesz ode mnie uciec”. Terapeuta sprzeciwia się.