Do autor: O artigo foi publicado na revista “Psychiatry, Psychotherapy and Clinical Psychology” nº 1 (03) 2011. Maleichuk G.I., Drobyshevsky B.A. artigo São consideradas as características do trabalho com clientes que sofrem de transtornos somatoformes. Com base na experiência psicoterapêutica, os autores identificaram dois tipos de clientes com transtornos somatoformes: o “cliente psicologicamente pouco sofisticado” e o cliente “psicologizado” e descreveram as etapas de trabalho com eles. A tese de que cada época dá origem a um determinado distúrbio psicológico é amplamente conhecida na literatura psicológica e psicoterapêutica. Esta tese baseia-se na ideia de mediação cultural de todos os processos mentais, ou seja, o psiquismo é um derivado da cultura e das relações sociais [1]. A cultura é capaz de gerar novas formas de transtornos mentais e transformar as antigas. Por exemplo, um reflexo dessa ideia é a transformação dos transtornos histéricos ao longo dos últimos cem anos. Pela primeira vez, os transtornos histéricos foram descritos de forma significativa pelo fundador da psicanálise, S. Freud, no final do século XIX. A base dos sintomas histéricos é o mecanismo de “conversão”, que consiste no fato de que o afeto negativo causado por problemas e conflitos na esfera sexual, que o indivíduo não consegue resolver, se transforma de alguma forma em sintomas. Na época de Freud, os sintomas histéricos manifestavam-se como sintomas pseudoneurológicos (cegueira histérica, surdez, nó na garganta, paralisia, desmaios, etc.). A revolução sexual do século 20 levou a uma diminuição no número de distúrbios histéricos graves. Mas o verdadeiro flagelo da sociedade industrial, com o seu ritmo acelerado e a ruptura do modo de vida tradicional, é o stress social e, no seu contexto, os distúrbios somatoformes. Tal como acontece com os sintomas histéricos, a formação de distúrbios somatoformes baseia-se no mesmo mecanismo de conversão. Porém, diferentemente dos transtornos histéricos, nos transtornos somatoformes a área de transformação do afeto não se limita aos problemas na realização dos desejos sexuais, mas se estende às dificuldades na manifestação de quase todas as emoções (agressão, ternura, raiva, medo, vergonha , etc.). Além disso, no caso dos distúrbios somatoformes, não apenas os sintomas neurológicos, mas também quase todos os órgãos somáticos tornam-se um “alvo” [2]. Os psiquiatras afirmam que a histeria “colocou uma máscara somática” e se tornou somatizada. É mais socialmente aceitável e aprovado sofrer de qualquer doença física. A principal característica dos transtornos somatoformes é a apresentação repetida de sintomas somáticos, juntamente com as constantes demandas do paciente por um exame médico, apesar dos repetidos resultados negativos e das garantias dos médicos de que ele não tem base física para seus sintomas. Há também uma estabilidade especial dos sintomas antes do tratamento medicamentoso e uma tendência pronunciada para se tornarem crônicos. Os pacientes muitas vezes experimentam um sofrimento vago e literalmente indescritível. Não encontrando ajuda dos médicos, recorrem a representantes da paramedicina e da parapsicologia, geralmente sem sucesso. Tendo esgotado todas as possibilidades da medicina tradicional e alternativa, por vezes os “pacientes” encontram-se em consulta com um psicólogo e psicoterapeuta que trabalha de acordo com o modelo não médico de psicoterapia. Por que o psicólogo acaba por ser o último recurso para resolver os seus problemas? Apesar da tendência emergente para a educação psicológica na sociedade moderna (um número crescente de filmes, programas de televisão e rádio, sites de popularização da psicologia prática e da psicoterapia), o psicólogo e as suas atividades são fenómenos incompreensíveis da cultura moderna. E isso não é por acaso, a prática médica tem uma longa história e a prática psicológica remonta a pouco mais de cem anos, e menos ainda ao espaço pós-soviético. Na consciência de massa, o psicólogo eo âmbito da sua atuação ainda não está definido; um exemplo é a frequente identificação de um psicólogo com um psiquiatra. Não é de surpreender que, na situação atual, o psicólogo acabe sendo a última esperança para as pessoas que sofrem de transtornos somatoformes. Uma jovem está na recepção. O motivo do contato com o psicólogo é transtorno de ansiedade, dores repentinas e recorrentes no peito, fobia associada a lojas e shopping centers. Casado. Ao longo de três anos, ela visitou quase todos os centros médicos públicos e privados da cidade. Ela tomou sedativos, pediu ajuda a videntes e médiuns e meditou por muito tempo. O estado de ansiedade aumentou e diminuiu. Já desesperado para mudar alguma coisa, de repente aprendi com um colega que ainda poderia trabalhar com um psicoterapeuta, onde não precisava tomar remédios, apenas conversar. Antes de descrever as características da psicoterapia com clientes que sofrem de transtornos somatoformes, é. Deve-se notar que a base metodológica da nossa prática é a abordagem Gestalt, e dentro desta abordagem não existem estratégias universais para trabalhar com clientes. A abordagem Gestalt é principalmente uma abordagem fenomenológica, e o terapeuta se concentra em trabalhar com um cliente específico, com sua história e experiência de vida únicas. Características não menos importantes desta abordagem são o foco na conscientização e na experimentação como forma de ganhar novas experiências. No entanto, procuramos generalizar a nossa experiência psicoterapêutica e, com base em observações fenomenológicas, derivar alguns princípios para trabalhar com clientes que sofrem de perturbações somatoformes. Esses princípios são: - compreensão e aceitação do modelo psicológico de formação de sintomas - consciência do próprio cliente na formação e manutenção do sintoma - mudança de posição de vida: de passiva para ativa; distinguimos dois tipos de clientes com transtornos somatoformes, vamos chamá-los metaforicamente: “cliente psicologicamente pouco sofisticado” e cliente “psicologizado”. Cada um dos tipos identificados possui uma “fenomenologia” própria, exigindo determinadas estratégias de trabalho. Detenhamo-nos mais detalhadamente na descrição de cada um dos tipos identificados Via de regra, um “cliente psicologicamente inexperiente” percebe o psicoterapeuta como apenas mais um médico, por isso o conteúdo das sessões é preenchido principalmente com conversas sobre o seu próprio sintoma. Muitas vezes o conteúdo de várias sessões pode ser combinado com um título: “Se não fosse o meu sintoma, eu seria uma pessoa absolutamente saudável e feliz”. O psicoterapeuta, em contato com o cliente, tem a sensação de que não está trabalhando com uma pessoa, mas com um sintoma, não existe pessoa, há ataques de pânico incontroláveis, fobias, ansiedade, alergias. Ao mesmo tempo, as tentativas do psicoterapeuta de ir além dos limites do sintoma com a ajuda de perguntas muitas vezes causam perplexidade no cliente e o desejo de falar novamente apenas sobre o sintoma. Uma pessoa reage a quase todas as mudanças em sua vida com um “sintoma aprendido” ou, usando a terminologia da abordagem Gestalt, um sintoma que antes desempenhava o papel de uma adaptação criativa e depois se tornou uma forma crônica de adaptação. passo no trabalho do terapeuta com um “cliente psicologicamente pouco sofisticado - “imersão” dele na realidade psicológica por meio da informação. Ao longo de várias sessões, o terapeuta assume uma posição pedagógica, ou seja, explica ao cliente o que é psicoterapia, como os nossos pensamentos e sentimentos afetam o nosso humor, como o nosso corpo reage às diversas emoções. A forma e o grau de informação do cliente dependem do nível da sua cultura psicológica, ou seja, da capacidade de perceber os seus próprios estados emocionais, pensamentos, manifestações corporais, e de reconhecer a sua interligação e alguma realidade psicológica. É importante não ter pressa e perguntar periodicamente ao cliente como ele entende as palavras do terapeuta, pois muitas das palavras e explicações do terapeuta serão uma descoberta para o cliente. NistoNa fase de trabalho, é importante que o psicoterapeuta não apoie a posição dependente do cliente, ou seja, não atue como “conselheiro”, não dê recomendações prontas para a cura. O objetivo do cliente é receber conselhos e, se ele os receber, a terapia termina aí. O conselho aqui é semelhante a uma receita: o cliente recebe uma cura de curto prazo sem resolver as causas do sintoma. É importante notar que limitar o aconselhamento nesta fase da terapia não significa abandoná-lo completamente. O aconselhamento é uma das ferramentas do trabalho do psicoterapeuta, desde que utilizado de forma adequada. Ao trabalhar com “clientes psicologicamente pouco sofisticados”, evitar completamente conselhos e recomendações quando solicitados pelo cliente leva à frustração adicional de suas necessidades e ao afastamento da psicoterapia. Imagine, por exemplo, que você chega a uma concessionária de automóveis, tendo coletado muitas informações sobre o modelo de carro que lhe interessa, e pede ao gerente que lhe diga como o modelo que você escolheu difere de outro semelhante. Em resposta você ouve: “O que você acha disso?” Um exemplo de situação pode ocorrer no consultório de um psicoterapeuta se ele ignorar o contexto da aplicação de conselhos e recomendações nesta fase da psicoterapia. A terapia com uma mulher que chegou devido a um transtorno de ansiedade, dor súbita no peito e fobia se desenvolveu da seguinte forma. Depois de informar ao cliente como era o processo de psicoterapia, ela pediu que lhe contasse por que acontecem as fobias e com o que isso poderia estar relacionado. Então ela perguntou o que deveria fazer se tivesse um ataque de pânico em uma loja. O terapeuta sugeriu um experimento: sugeriu que da próxima vez ela tentasse ir à loja com uma pessoa próxima e confiável, acompanhando seu estado emocional, e depois fosse sozinha à loja. Uma semana depois, a cliente apareceu e disse que havia conseguido fazer o “dever de casa”. A princípio o ataque recomeçou, mas ela conseguiu se recompor com a ajuda de um ente querido. Quando cheguei à loja, não houve ataque. A próxima etapa no trabalho com um “cliente psicologicamente inexperiente” é a consciência da própria autoria na formação e manutenção do sintoma. Nesta fase da terapia, o cliente muitas vezes tem insights sobre suas contribuições para a manutenção dos sintomas somatoformes. A ênfase muda do sintoma para a história de vida do cliente: no foco do trabalho psicoterapêutico, em vez do sintoma, aparecem experiências de crise e relacionamentos com outras pessoas significativas. O cliente começa a perceber que o sintoma é a “ponta do iceberg”, a manifestação visível do problema. Após completar a segunda etapa – 5 reuniões, assinamos contrato para 15 reuniões, onde o foco do nosso trabalho não era o. a fobia e a ansiedade da cliente, mas a vida dela. Trabalhamos temas importantes que poderiam afetar o estado atual da cliente: a morte repentina do pai, a raiva da mãe excessivamente controladora, a formação de limites pessoais com colegas de trabalho. Após 13 encontros, a cliente afirmou que provavelmente já estaria farta, suas crises de ansiedade incontrolável não se repetem, ela trabalha com calma, frequenta shopping centers. Na fase da psicoterapia associada à formação de uma postura de vida ativa, foco do trabalho. está ganhando novas experiências. O principal meio é a experimentação não apenas no âmbito de uma sessão psicoterapêutica, mas também na vida real do cliente. Os experimentos podem ter como objetivo a manutenção de limites pessoais no relacionamento com outras pessoas, a manifestação de sentimentos “proibidos” e o trabalho com estereótipos e cenários de vida estabelecidos. São utilizadas as seguintes psicotécnicas: trabalho com cadeira vazia, fantasia dirigida, intensificação de sintomas, etc. O cliente assimila a nova experiência adquirida com os experimentos durante as sessões psicoterapêuticas Em um dos encontros, um cliente que procurou atendimento psicológico para transtorno de ansiedade e fobia queixou-se de relacionamento difícil com um colega de trabalho. O cliente muitas vezes realizava trabalhos relacionados com as funções de um colega, enquantoCom isso senti raiva e irritação que não conseguia expressar. A psicoterapeuta sugeriu um experimento - imagine uma colega na sala e expresse seus sentimentos a ela. Depois de alguma hesitação, o cliente concordou. No começo a voz dela tremia, havia muita tensão. Depois de superar o medo, minha voz ficou mais forte e expressei com ousadia toda a negatividade. Uma semana depois, a cliente voltou muito satisfeita e disse que conseguiu expressar a negativa e por isso deixou de fazer o trabalho do colega. Juntamente com o psicoterapeuta, ficamos felizes com o sucesso. O algoritmo de trabalho descrito acima é típico de clientes “psicologicamente inexperientes”. Mencionamos também outro tipo de cliente somatizado que consulta psicólogo ou psicoterapeuta. Este tipo de cliente também exige uma certa abordagem de trabalho. Na era da tecnologia da informação, quase todas as pessoas têm acesso à informação psicológica (Internet, literatura psicológica, diversas psicotécnicas em forma de treinamentos, grupos de crescimento pessoal, etc.). É claro que este fenômeno contribui para o desenvolvimento da cultura psicológica da sociedade. No entanto, a ampla divulgação de informação psicológica também tem consequências negativas. Para algumas pessoas, o autoconhecimento é um fim em si mesmo. Por exemplo, uma pessoa frequenta treinamentos, lê literatura psicológica, tem conhecimento sobre as consequências de um trauma psicológico, mas esse conhecimento não leva à resolução de problemas psicológicos. Uma jovem explica a presença de problemas no relacionamento com homens por ter sofrido anteriormente traumas sexuais. Por volta dos 12 anos, ela se envolveu em brincadeiras sexuais sem contato físico. A mulher participou de muitos grupos de crescimento pessoal, treinamentos especializados, programas educacionais e superou traumas com um psicoterapeuta pessoal. Porém, nas relações com homens, numa situação de possível intimidade, a cliente reage da forma traumática habitual: assusta-se, fica entorpecida e congela. O trauma do cliente é a base para justificar os problemas existentes nos relacionamentos, apesar do trabalho de longo prazo. Nesse caso, não é o trauma em si, mas o conhecimento psicológico sobre ele que determina a visão de mundo do cliente, limitando as possibilidades de ações e reações espontâneas. Às vezes, tal cliente apresenta um sintoma somático como problema no primeiro encontro; fica claro para o psicoterapeuta que o cliente sabe tudo sobre seu sintoma. Convencionalmente chamamos esse tipo de cliente de “psicologizado”. Um cliente “psicologizado” causa uma impressão agradável, já está pronto para trabalhar, não precisa de uma longa explicação sobre o que é psicoterapia e como ocorrem as mudanças na vida de uma pessoa através da psicoterapia. A etapa de informação, necessária quando se trabalha com clientes psicologicamente inexperientes, neste caso foi realizada de forma independente. Uma aliança de trabalho bastante estável está sendo formada. Porém, depois de algum tempo, o terapeuta pode perceber o próximo fenômeno do cliente “psicologizado” - “cura aprendida”. O cliente fala sobre sua vida, acontecimentos, experiências, crises e tenta construir relações de causa e efeito que expliquem a existência de problemas. Quando o terapeuta tenta prestar atenção às experiências do cliente em relação a determinados acontecimentos, o cliente, via de regra, dá uma resposta que ao mesmo tempo explica a presença do problema e é um afastamento de sua experiência. Assim, o problema é reconhecido pelo cliente, mas não vivenciado na terapia de grupo. A mulher pediu uma sessão individual em grupo. A solicitação é entender o que sua doença somática está sinalizando – uma úlcera, que ou se renova ou desaparece completamente. No processo de trabalho, o terapeuta oferece um experimento clássico dentro da abordagem Gestalt - “incorporação em ação”. O cliente por algum tempo torna-se o sintoma e o terapeuta torna-se o cliente. O cliente, no papel de sintoma, interage com o terapeuta enquanto pronuncia o texto. O cliente tenta apertar o terapeuta com força, abrir as mãos, enquanto pronuncia as palavras “Você não pode fugir de mim”. O terapeuta resiste.