Postei o questionário no site há muito tempo, mas nunca escrevi aqui, de alguma forma adiei... Mas hoje resolvi apresentar meu trabalho diário em forma de um caso da prática. Trabalho como psicóloga em oncologia. Meu trabalho tem muitas funcionalidades, lendo o artigo você verá isso. 27 anos. As informações pessoais foram alteradas. Caso 2016 A chamada para a psicóloga foi feita por ordem do médico do serviço de paliativos, devido ao comportamento agressivo da mãe do paciente durante a prestação do atendimento médico. ajudar em casa. A mãe ficou insatisfeita com o tratamento, com a atitude dos funcionários para com a filha e para com ela pessoalmente, e ameaçou escrever uma reclamação a uma autoridade superior. O paciente recusou quimioterapia (doravante denominada x/t). Desejo do médico: - resposta adequada à ajuda; prevenção de reclamações, atitude em relação ao x/t. Primeira consulta. Conhecimento, estabelecimento de contato com o paciente Como a consulta é prescrita pelo médico e não é um desejo sincero do paciente, estabelecer uma relação de confiança é sempre uma etapa difícil da consulta. Por um lado, leve em consideração a vontade do médico, por outro, a vontade de ajudar seus pacientes e, por outro lado, a sincera surpresa dos pacientes e familiares - ... por que precisam de psicólogo, e por outro lado, uma série de características como dor intensa, falta de sono, apetite, náusea, apatia, mau humor. O objetivo dos cuidados paliativos é melhorar a qualidade de vida do paciente que sai e facilitar a vida dos familiares. . Em primeiro lugar no paciente paliativo está a condição física: dor, às vezes insuportável, sofrimento. Durante a consulta foi coletada a seguinte história médica: câncer de fígado com múltiplas metástases no espaço retroperitoneal, glândula tireoide. 4 notas grupo. H/t. Tratamento sintomático. Observação no hospital de atenção primária Este paciente apresentava dor intensa, de difícil alívio por diversos motivos. Era difícil injetar injeções de drogas potentes, pois o peso do paciente havia caído significativamente (46 kg com altura de 178), as injeções tinham que ser feitas a cada 4-5 horas, aliás, era difícil encontrar um local para a injeção devido a caroços, falta de tecido adiposo subcutâneo e músculos. Um adesivo com drogas potentes deixou a paciente em estado de total impotência e ela recusou. Assim, a dor era praticamente constante. Além disso, durante uma semana houve um estado de aversão à comida. Quando a mãe tenta literalmente alimentar-se à força, ela sente náuseas e até vômitos. Devido à síndrome da dor e aos constantes pensamentos desagradáveis ​​​​e viscosos sobre a doença, o sono é perturbado. Geralmente o paciente, tendo sofrido a noite toda, adormeceu pela manhã. História de vida: Nasceu em família rica. A única filha. O paciente é casado pela segunda vez. Não tenha filhos. Ela trabalhou como gerente em uma empresa fabricante de brinquedos. Depois de viajar para o Vietnã com meu marido, me senti mal. Durante duas semanas enfrentei os sintomas sozinho, atribuindo essa condição a uma mudança repentina no clima. Depois que não houve melhora, fui para a clínica. Após a conclusão da pesquisa, recebi encaminhamento para consulta no ambulatório de oncologia. No final das contas, ela soube do diagnóstico e que o tratamento era impossível. A mãe estava muito envolvida emocionalmente na situação. O pai assumiu uma posição mais distante. Estávamos dispostos a pagar pelo tratamento no exterior, mas fomos recusados ​​em todos os lugares. Na alta hospitalar, os pais afirmam que o prognóstico do médico é de que restam apenas alguns meses de vida. O marido morava separado, a paciente rompeu o relacionamento, proibindo-o de aparecer na casa dos pais, onde morava atualmente. Ela explicou a separação dizendo que era difícil para ela vê-lo sofrer e ela não queria que ele a visse dessa forma. A paciente, sendo uma usuária ativa da Internet, imediatamente estudou detalhadamente seu diagnóstico. Ela tirou certas conclusões e a partir desse momento começou a contagem regressiva de sua experiência real do luto que a atingiu. Nosso encontro aconteceu por volta de 1,5.meses após a alta hospitalar. A essa altura, a paciente estava firmemente convencida de sua impotência para mudar alguma coisa. Ela acreditava que o tratamento era inútil e planejou recusar a terapia X, acreditando que seu fígado já estava carregando uma carga insuportável. Não discuti esse assunto, pois havia tempo, o próximo curso só começou depois de 2 semanas - o pedido neste caso desta parte foi o seguinte: mudar a relação incorreta médico-paciente durante a consulta, considerei necessário. aplicar um teste para identificar o nível de ansiedade e depressão na escala hospitalar HADS. Os resultados do paciente – em ambas as escalas – 12 pontos – ansiedade e depressão expressas clinicamente, a mãe do paciente – 9 pontos – depressão expressa subclinicamente, 13 pontos – ansiedade expressa clinicamente. Ela deu oportunidade à mãe de se manifestar, após o que admitiu que seu comportamento com o médico também foi feio, o que lamenta, mas não sabe como corrigir a situação, o que a faz se sentir ainda pior. Prometi ajudar a resolver o conflito. Ela explicou o que é o trabalho de um psicólogo. Apresentei os resultados dos testes e recebi feedback. Ela acabou sendo positiva. O paciente, apesar de não se sentir bem, demonstrou interesse e solicitou o próximo encontro. A mãe do paciente disse que se sentiu aliviada com a conversa. Que ela ficou muito sobrecarregada com o conflito com o médico, pois, recebendo constantemente uma ajuda inestimável, ela a perdeu do nada. Fiz uma consulta sobre alimentação e regime de bebida, seguir as recomendações sobre essas questões virou lição de casa. antes da próxima reunião conversei com o médico, que prescreveu diretamente uma consulta com psicólogo. Ela explicou a situação e me pediu para ficar mais atento na próxima consulta e reservar um tempo para um exame além das manipulações. Também conversei com o chefe do serviço sobre a correção do alívio da dor. Assim, cumpri parcialmente as tarefas definidas pelo médico e não haverá reclamações. A conclusão sobre o comportamento adequado de ambas as partes pode ser feita posteriormente, após a próxima ligação ser adiada para a 2ª consulta. Ao me encontrar, descobri que fui recebido com um sorriso; minha visita foi bem-vinda desta vez. A paciente tomou um comprimido para dormir especificamente na noite anterior, embora geralmente tentasse evitá-lo e, assim, dormiu o suficiente durante a noite. Durante esse período, o conflito com a equipe foi resolvido. Na saída seguinte, foi realizado exame minucioso a pedido do gestor, incluindo correção de prescrições médicas. Para aliviar a dor, foi prescrito à paciente outro medicamento potente, que deu frutos. A consulta começou com a verificação do dever de casa. A paciente relatou que sua mãe deixou de forçá-la a comer, embora com muita dificuldade, e passou a ouvir especificamente os pedidos da filha e a cozinhar imediatamente antes das refeições. Dê uma porção exatamente na quantidade que sua filha está pronta para comer. A mãe disse que esse novo comportamento foi difícil para ela, mas ficou surpresa ao ver que os caprichos da filha em relação à alimentação evaporaram. A relação com o médico melhorou, a mãe pediu perdão e sentiu que o médico era bom. O paciente tentou seguir o regime de bebida. Fui ao banheiro sozinho, sem laxantes. Aí perguntei aos presentes: (o paciente e os pais. O pai é passivo) qual assunto eles gostariam de discutir? Acontece que eles aguardavam uma conversa sobre uma explicação dos resultados do teste. Assim, o pedido foi definido. Normalmente na segunda consulta discuto exatamente esse assunto com os pacientes - ansiedade e depressão. A adequação dessas condições no quadro da convivência com a perda da saúde física. Informei os presentes sobre as etapas segundo K. Ross (choque, negação, raiva, barganha, depressão, aceitação) contei sobre o momento e analisamos cada etapa detalhadamente. A paciente identificou-se na fase de depressão, o que correspondeu tanto ao momento e aos resultados dos testes quanto aos componentes característicos desteestágios. A mãe da paciente não conseguia entender por que, convivendo cada passo do caminho com a filha, ela se encontrava em um lugar completamente diferente, identificando-se na fase de negação com a transição para a fase de raiva; Ela se justificou dizendo que não queria se desesperar, admitir a derrota diante da doença, que se ela concordasse com o que estava acontecendo, então o que deveria fazer, ela não conhecia novos comportamentos. E ela já se adaptou a isso. Sua filha lhe contou que ficou irritada com o comportamento dos pais quando eles negaram tudo e disseram… ​​vai ficar tudo bem. Eles ignoram seus pedidos. A conversa acabou sendo cheia de lágrimas, com mensagens abertas sobre desejos. Também perguntei sobre os sentimentos de meu pai e meu marido. A mãe disse que às vezes ela e o marido choram. Também ficou claro que os pais sempre mantêm contato com o genro e têm muito medo de que a filha descubra. Paramos por aí, formulando um pedido para o próximo encontro - compreender mais detalhadamente as emoções e aprender a senti-las no tempo e dar-lhes a oportunidade de realizá-las. D/z – desenhe você e seus sentimentos. Terceira consulta. Tudo começou com uma discussão sobre os desenhos. Acontece que o marido ligou e a paciente discutiu longamente com ele a visita da psicóloga. Antes disso, eles apenas se correspondiam; E no final ela permitiu que ele fosse vê-lo, mas ao mesmo tempo perguntou se ele queria fazer um desenho para análise. Ele concordou e trouxe o desenho. A paciente contou que quando estavam sozinhos ela e o marido conversavam muito e ele pedia permissão para visitá-la pelo menos uma vez por semana. Ela prometeu pensar sobre isso. Pedi aos presentes que falassem sobre emoções que gostariam de discutir. A paciente disse que sentia raiva dos pais porque eles não a ouviam. Acham que ela está falando besteira e que isso não tem importância agora. Pedi a ela que me contasse com mais detalhes qual é exatamente a necessidade dela que eles estão ignorando? A paciente pediu para discutir esse assunto na próxima vez em particular. A segunda emoção é a tristeza, muitas vezes ela chora e gostaria de reagir de forma diferente, mas isso não funciona. E por isso seus pais correm constantemente para “ajudar”, acalmá-la, consolá-la e não deixá-la falar sobre o que está em sua alma. Isso torna tudo ainda mais triste. Perguntei: há medo na vida dela? Ela respondeu que não. Ela está pronta para a morte, em certo sentido, a morte é até desejada, pois está cansada das dores e dos problemas de saúde. A mãe compartilhou que está constantemente com medo e ansiedade pelo futuro da filha e de toda a família. Ela sempre quer chorar, mas tenta não deixar, pois tem medo de incomodar a filha. O pai recusou-se a participar ativamente da conversa, embora tenha solicitado a oportunidade de comparecer à consulta. A correção começou com a permissão para vivenciar todas as emoções que surgem, pois são sinais muito importantes do nosso corpo para entender o que está acontecendo comigo. agora. Expliquei que a família deles estava passando por um período difícil de mudanças terríveis, um período de crise, e que todas as emoções que surgiram eram naturais. Me lembrou das fases da experiência da perda. É muito difícil aceitar a ideia de que seu filho está morrendo e você não tem poder para ajudá-lo. A agressividade de meu pai se expressava na forma de autoagressão, com uma grande lista de distúrbios psicossomáticos: hipertensão arterial, dores no coração, dores de cabeça. Minha mãe descarregava sua raiva nas pessoas ao seu redor: o marido, os médicos e os parentes eram os que mais recebiam. disso. Em menor grau, genro. Não tenho raiva da minha filha, só sinto pena, fico ofendida por ela não comer quando tento, cozinho para ela. Observei que a mãe sentia raiva da filha, mas não estava preparada para admitir isso. Ela pediu para não discutir esse assunto. Ela me deu lição de casa: preste atenção nas suas emoções, confusas, incompreensíveis, anote-as. E não se esqueça de registrar detalhadamente algumas ou três situações em que a tensão emocional seja forte. Despedimo-nos e dissemos que continuaríamos a discutir o tema emoções na próxima vez. Inesperadamente, meu pai se ofereceu para me dar uma carona. Durante todo o caminho, por cerca de 35 minutos, conversamos sobre o que ele ouviu hoje, ele queria muito conversar, em casa eleele não consegue, tem que ser muito forte, apoiar a filha e a esposa. Tudo começou fazendo lição de casa. A paciente apresentou a mesma situação para discussão, como se viu, com a venda do imóvel, mas lembrou que queria discutir o assunto em particular. E outra situação de conflito com a mãe A mãe descreveu o mesmo conflito. Decidimos discutir os problemas separadamente desta vez. A paciente, alegando problemas de saúde, pediu para começar pela mãe. A essência do conflito é o ressentimento em relação à filha. A mãe preparou o café da manhã - mingau, mas a filha negligenciou porque queria um ovo frito. Sua mãe começou a convencê-la de que ela não poderia ter essa comida, ela ficou com raiva porque raramente queria alguma coisa. Com isso, quando sua mãe lhe serviu esse ovo, ela também se recusou a comê-lo, pois com essa atitude a vontade de comer evaporou. Ambos ficaram com raiva e pararam de falar um com o outro. A mãe tem sentimento de culpa, ressentimento - nas palavras dela, começamos a analisar a situação. Perguntei à minha mãe se ela se lembrava das minhas recomendações em relação à alimentação de um paciente com câncer. Ela disse que se lembra. Então perguntei por que ela os negligenciou desta vez? Ela respondeu que queria muito se livrar mais cedo das tarefas domésticas e como as amigas vinham visitar a filha, ela planejava ir trabalhar algumas horas, já que fazia uma semana que não ia lá e estava muito preocupada com isso. . Acontece que com a doença da filha, a mãe praticamente saiu do trabalho e não teve oportunidade de sair por pelo menos algumas horas. Os negócios requerem atenção. E agora o motivo de sua raiva pela filha tornou-se óbvio para mim. Seu valor absoluto, claro, era o relacionamento com a filha, mas ela considerava a presença desse negócio em sua vida não menos importante. E quando chegou o momento da escolha, ela escolheu a filha, mas ninguém cancelou seus sentimentos. E ela estava com raiva. Escolha diária – filha ou negócio? E todo dia há um capricho, e todo dia ela afasta sua necessidade. Mas era uma pena admitir que isso estava acontecendo. Porque acontece que ela é uma mãe MÁ! Nesse momento ela pensa em algo completamente sem importância. Eu perguntei a ela - o que mais essa viagem de algumas horas para o trabalho poderia lhe dar? E então ela, com lágrimas, começou a dizer com entusiasmo que esta era uma oportunidade para se distrair, conversar com alguém amigo, apenas se sentir diferente, dar uma volta de carro, entender o que está acontecendo com os negócios…. E no final ela acrescentou que esses pensamentos estavam simplesmente matando-a. Aqui morre uma filha, e eu... observo frequentemente o seguinte quadro: as pessoas mais próximas, mais queridas, tornam-se simplesmente inimigas, não porque não se amem, mas porque estão muito cansadas. Que esse fardo é extremamente pesado, é desgastante, se acumula tanto emocional quanto fisicamente. E ela é realmente uma boa mãe. Como qualquer pessoa, ela tem suas próprias necessidades. Ela está saudável e precisa viver a vida dela todos os dias, ela tem direito a isso, mesmo em uma situação tão difícil. Perguntei se minha filha poderia ficar sozinha nesse período. Talvez, mas não posso, posso? vai se preocupar, se contorcer, perguntei, quem poderia ajudá-lo a cuidar de sua filha e fazer companhia a ela? Ela disse que às vezes o marido fica, mas a filha fica constrangida com ele, pois partir envolve momentos desagradáveis ​​de ficar nua na frente do pai. E por isso, só em caso de emergência ele fica eu perguntei: meu genro pode ajudar? A resposta foi que ela era categoricamente contra. Quase não havia mais chance de resolver o problema, mas não desisti. E ela perguntou... talvez tenha alguma tia, algum parente em quem você e sua filha confiariam. Ao pesquisar, encontramos um candidato adequado. Era a tia do paciente. Sempre foram amigos, e no estágio inicial da doença ela ajudou um pouco. Mas então eles decidiram que era inconveniente envolvê-los constantemente e que poderiam cuidar disso sozinhos. E minha tia se aposentou e ofereceu seus serviços. Discutimos esse ponto, que precisamos fazer um pedido para essa mulher, oferecer uma recompensa para ela, para que todos se sintam normais, sem se sentirem culpados por... Observo que esse pensamento animou minha cliente. Ela queriadiscuti isso com minha filha, mas descobri que esta havia adormecido. Isto concluiu a consulta. Como lição de casa, havia uma conversa com minha filha sobre a enfermeira da tia alguns dias por semana. A quinta consulta presencial foi sendo adiada devido ao bem-estar da paciente. E havia necessidade de suporte por telefone. Lembrei-me que havia outra tarefa sobre continuar o curso x/t. Por telefone, soube pela mãe do paciente que a quimioterapia estava sendo adiada porque os exames não permitiam o início do curso. Fiquei sabendo também que a conversa sobre a enfermeira havia acontecido e a decisão estava tomada. A mulher concordou com prazer, pois não tem filhos e está aposentada sozinha. A única coisa é que ela recusou a recompensa e seus pais não sabiam o que fazer nessa situação. A mãe ficou satisfeita; ela já trabalhava quase em tempo integral há dois dias. E para sua surpresa, a filha era a favor de que ela trabalhasse. A situação foi emocionalmente amenizada nesse sentido. Discutimos as opções de pagamento para a enfermeira por telefone. A sexta consulta ocorreu aproximadamente duas semanas depois. A crise diminuiu para o paciente. E nos encontramos novamente. Desta vez ela disse imediatamente que falaria sozinha. Discutimos a situação atual, descobriu-se que durante esse período a relação entre ela e a mãe tornou-se mais calorosa e próxima. Depois do trabalho, minha mãe veio e deu a notícia, dizendo que todos queriam que sua filha tivesse saúde. A tia sempre sabe encontrar palavras e, o mais importante, sabe “ouvir”. A própria paciente questionou-a sobre a possibilidade de pagamento, explicando que era muito importante que ela respondesse com gentileza à sua receptividade. Ela me pediu para lhe dar essa oportunidade. A tia recusou categoricamente o dinheiro, mas pediu ajuda com a cerca. A situação foi resolvida. E finalmente chegamos à análise da própria situação que ela havia descrito e falado anteriormente, que era muito perturbadora para a paciente. Acontece que foi isso que aconteceu. A paciente possui um apartamento e um carro que lhe pertencem conforme documentos. Ela pediu aos pais, enquanto ainda podiam, que a levassem a um cartório e lavrassem documentos para seus pais, para que pudessem vender facilmente seu carro e apartamento agora mesmo. Os pais foram categoricamente contra e nem quiseram discutir o assunto, explicando que estava em último lugar e não os incomodava. Aqui é necessária uma explicação. Ao trabalhar com pacientes que partem, muitas vezes encontro o que agora foi declarado como um pedido de correção. O último desejo antes de partir muitas vezes é desta natureza e é extremamente importante para o paciente. Como cuidar dos entes queridos, salvá-los de problemas futuros e, o mais importante, encerrar sua própria gestalt. Sempre levo a sério a necessidade de um paciente como esse de concluir algo e sair em paz. Nessas situações, sempre fico do lado do paciente. Nem sempre é possível atender a um pedido, o que posteriormente acarreta muita negatividade para os familiares. Apoiei a paciente nesta intenção e prometi conversar intencionalmente com seus pais, para não atrasar muito a solução desta tarefa, pedi ao pai da paciente que me desse carona, embora isso geralmente fosse feito pela mãe. . No caminho, iniciei uma conversa sobre um tema que me interessou. Do meu pai calmo e sempre controlado, recebi uma reação bastante agressiva em minha direção. O que A. e eu pensamos não é que para esta família o dinheiro não tenha um papel, que o mais importante é pensar na saúde e na vida, em como prolongar a vida. Expliquei ao pai que era muito importante reconhecer a necessidade da filha e ir ao encontro dela, e não permanecer egoísta e insensível à margem. Nossa conversa terminou quando chegamos ao local e a resposta do meu pai ficou no ar... A sétima consulta foi adiada novamente. Mas isso se deveu ao fato de a paciente ter ido com o pai preencher a papelada. Vendi com sucesso um carro para meu colega de classe. E agora ela estava ocupada registrando novamente os documentos de propriedade do apartamento. Ela disse isso ao telefone com gratidão. Como tinha pouca energia e gastava em viagens, pediu para remarcar a visita. E desta vez recebi apoio detelefone A oitava consulta ocorreu aproximadamente duas semanas depois. O H/t continuou sendo adiado devido à baixa hemoglobina. A condição piorou. E dessa vez a paciente já me encontrou na cama, era muito difícil ela se levantar. Ela me agradeceu pela ajuda em seus planos, por eu ter aparecido em sua vida. Ela falava muito, embora fosse difícil, e tive a sensação de que ela estava se despedindo de mim. Eu contei a ela sobre isso, ela não negou. Foi um momento difícil, mas é difícil superestimar a sinceridade do que está acontecendo “aqui e agora”. Conversamos sobre a morte. Ela perguntou: Eu acredito em vida após a morte? Compartilhei minhas ideias com ela. Conversamos por muito tempo. O tema do cuidado raramente é levantado pelos pacientes, mas não desta vez... Recomendei ouvir um audiolivro sobre pesquisas nesta área de Michael Newton, “Journeys of the Soul”. E com cautela, mais uma – Yulia Voznesenskaya “Minhas Aventuras Póstumas”. Se você tiver força para ler, então a autora Elfika (Irina Semina) - os três últimos contos de fadas do livro “Em Busca do Paraíso Perdido” tinham como tema o nascituro. Não estou pronto para escrever sobre ela aqui. Pedi à mãe da paciente que discutisse assuntos que a paciente gostaria de ouvir ou ler livros. Esta reunião foi cheia de lágrimas. Nós nos despedimos. Concordamos em ligar normalmente em uma semana. Expliquei que não poderia fazer isso mais tarde porque estava saindo de férias. Uma semana depois conversamos por telefone. A reunião foi adiada devido ao estado de saúde do paciente. Ela se recusou a ver qualquer pessoa, inclusive a psicóloga. No dia seguinte, a própria mãe da paciente ligou e pediu uma reunião. Nos encontramos para a nona consulta. Ela fez apenas uma pergunta - como vou viver sem ela? Perguntei: ela se lembra de como vivenciar a perda em etapas? Ela disse que se lembrava aproximadamente. Juntos restauramos a corrente, eu disse que a dor mental seria mais forte, mas ela aguentaria. Ela perguntou: ela se comunica com a mãe do menino que faleceu pela mesma doença? Ela disse que ainda não. Mas a ideia parecia certa para ela. Porque só uma mãe que perdeu o filho, que passou por tanto tormento, pode compreender a dor da perda. Ela disse que definitivamente entraria em contato com ela. Ainda havia dúvidas, mas não havia forças para discuti-las. Combinamos mais uma reunião antes das férias e depois nos separamos. Com a mãe do paciente. Ela relatou que sua filha queria ver seu marido e permitiu que ele a visitasse. Pedi-lhe que saísse do apartamento. Ela não disse o que mais eles conversaram. Conversei com meu primeiro marido, mas me recusei a me encontrar. Ela não aceitava as amigas, embora deixasse escapar que queria, mas era muito difícil fazê-lo. Senti que estávamos nos encontrando e não perguntei sobre o assunto da conversa. Ela me pediu para cumprimentá-la quando nos encontrarmos novamente. O pedido da mamãe foi o seguinte: sua irmã, que mora em Moscou, não liga nem escreve, nem sua filha, irmã de Verônica. Esse comportamento causa incompreensão, alienação e ressentimento. Discutimos esta situação em detalhes. É um dos tópicos de consulta comuns. Na verdade, parece que nada poderia ser mais simples do que apoiar um ente querido em apuros. Mas, na verdade, muitas vezes acontece que é difícil entrar em contato. Como perguntar? Dúvidas sobre saúde causam agressões? Tipo, o que você quer ouvir? O que ela está morrendo? E o outro lado já está com medo de fazer essa ligação na próxima vez. E então o tempo passa e isso torna a próxima tentativa ainda mais difícil... Pois é, você nem ligou... E assim um muro de silêncio se forma aos poucos. Tensão bidirecional. O cliente disse que foi exatamente isso que aconteceu no caso deles. Ela ficou brava por causa das perguntas idiotas, depois pela falta de ligações, e depois foi estranho falar alguma coisa, mas ela não estava preparada para falar o que queria... Perguntei se ela ligou para a mãe do o menino que estava doente? E comparamos as sensações... Ela me agradeceu e disse que pensaria em tudo sozinha e ligaria para a irmã. Nos despedimos. Saí de férias na véspera de Ano Novo. Ao chegar, descobri que Verônica é mais…