Un attacco di panico è un episodio improvviso e distinto di disagio e/o paura accompagnato da vari sintomi fisici (ad es. battito cardiaco accelerato, tremore, sensazione di soffocamento o mancanza di respiro, sudorazione, dolore toracico, nausea, vertigini, intorpidimento, formicolio, vampate di caldo o freddo, vertigini) e sintomi cognitivi (ad esempio, paura di perdere il controllo, paura della morte e sentimenti di distacco o irrealtà). Questi attacchi iniziano all'improvviso e sono brevi, raramente durano più di 30 minuti, con un picco di ansia che raggiunge i 10 minuti o meno. Gli attacchi di panico possono verificarsi apparentemente dal nulla (attacchi a sorpresa), oppure possono verificarsi quando si verifica una situazione pericolosa. attacchi “situazionali”; ad esempio, una persona che ha paura dell’ascensore attacca quando entra nell’ascensore). Sintomi cognitivi come la paura di perdere il controllo, di impazzire o di morire e il bisogno di scappare o abbandonare la situazione sono i principali segni di attacchi inaspettati. Nel corso del tempo, gli attacchi ripetuti inaspettati spesso diventano situazionali. Sebbene gli attacchi di panico possano verificarsi nel contesto di altri disturbi d'ansia e gli attacchi situazionali possano verificarsi con il disturbo di panico, un paziente deve sperimentare attacchi di panico inaspettati per poter diagnosticare un disturbo di panico. Il disturbo di panico viene diagnosticato se un individuo sperimenta attacchi persistenti e imprevisti e ha paure persistenti di attacchi futuri o delle conseguenze di questi attacchi o, in alternativa, modifica il proprio comportamento a seguito di attacchi di panico dopo il primo attacco di panico di solito si concentrano eccessivamente sulle sensazioni fisiche del panico (“stimoli interocettivi”). Cominciano a preoccuparsi delle conseguenze di questi sintomi fisici (ad esempio, "Le mie palpitazioni cardiache potrebbero portare ad un attacco di cuore"), con il risultato che sviluppano una costante ansia anticipatoria per attacchi futuri. Molte persone con disturbo di panico cambiano anche il loro comportamento a causa degli attacchi e possono sviluppare agorafobia, ovvero la paura degli spazi aperti; un disturbo mentale in cui c'è la paura di folle di persone che potrebbero richiedere azioni inaspettate; paura inconscia sperimentata quando si cammina da soli in una grande piazza o in una strada deserta. Circa un terzo o la metà delle persone con disturbo di panico nella comunità soddisfano anche i criteri per l'agorafobia, sebbene questa percentuale sia molto più alta tra coloro che cercano un trattamento. A differenza della fobia specifica, l’agorafobia non è la paura di un oggetto o di una situazione. Si tratta della paura di trovarsi in luoghi in cui una persona potrebbe avere un attacco di panico e non può ottenere facilmente aiuto, insieme alla paura che un attacco di panico porti alla perdita di controllo, alla malattia o alla morte. I luoghi comuni di cui avere paura includono spazi aperti o chiusi; essere solo o in mezzo alla folla; luoghi pubblici; ponti, tunnel o ascensori; e viaggiare su autobus, treni, automobili o aerei. Tuttavia, le persone possono temere o evitare varie situazioni, inclusa la propria casa. Le persone con agorafobia possono evitare completamente queste situazioni o tollerarle con angoscia. Possono anche sviluppare “comportamenti di sicurezza” per far fronte a situazioni che non possono evitare. Ad esempio, un uomo può andare al centro commerciale solo se è accompagnato dalla moglie. Sebbene l'agorafobia sia il risultato del disturbo di panico per molte persone, può verificarsi anche in persone senza disturbo di panico ed è stato dimostrato che può predire futuri episodi di disturbo di panico. attacchi di panico. Le persone con diagnosi di agorafobia senza una storia di disturbo di panico hanno molte meno probabilità di cercare un trattamento rispetto a quelle con disturbo di panico con agorafobia. A causa della generalità, dell'apparente imprevedibilità e della mancanza dicontrollo che caratterizzano gli attacchi di panico, le persone che soffrono di disturbo di panico, e soprattutto coloro che soffrono anche di agorafobia, trovano la loro vita fortemente limitata dalla necessità di evitare varie situazioni. Mentre cercano modi per adattarsi ai loro sintomi, la conseguenza per molti è la depressione poiché la loro zona di comfort si restringe nel tempo. Alcuni vivranno o lavoreranno solo al primo o al secondo piano degli edifici, evitando il rischio di rimanere intrappolati in un ascensore o nelle scale. Altri organizzano tutti gli acquisti per telefono o con un membro della famiglia (“persona di sicurezza”). Molte persone si automedicano con alcol e sedativi e presentano l'abuso di sostanze come diagnosi primaria ai medici. Fattori genetici Gli studi genetici indicano che il disturbo di panico e l'agorafobia hanno un'influenza genetica moderata. Ad esempio, la ricerca mostra che se un gemello soffre di disturbo di panico, il gemello monozigote ha maggiori probabilità di soffrire di disturbo di panico rispetto al gemello dizigote. Anche i parenti di primo grado di persone con disturbo di panico hanno una probabilità otto volte maggiore di sviluppare tale disturbo. Tuttavia, i gemelli monozigoti possono anche avere più esperienza nell’ambiente ed essere cresciuti in modo più simile rispetto ai gemelli dizigoti. Tuttavia, il 50-75% dei pazienti negli studi clinici non ha un membro della famiglia affetto, suggerendo che la genetica da sola potrebbe non essere sufficiente a spiegare perché qualcuno sviluppa il disturbo di panico. Sebbene i geni esatti siano sconosciuti e i risultati siano incoerenti, la ricerca preliminare collega il panico ai loci sui cromosomi 13 e 9. Gli studi che coinvolgono il gene del recettore dell'adenosina, i marcatori del gene del recettore della colecistochinina B e gli studi sui geni coinvolti in specifici sistemi di neurotrasmettitori hanno riportato risultati contrastanti. In questa fase non esiste alcuna prova di un legame tra alcuni marcatori genetici, temperamento e disturbo di panico; tuttavia, la maggior parte delle ricerche supporta l'idea che potrebbe esserci una vulnerabilità biologica non specifica nel disturbo di panico. Teorie dell'iperventilazione Poiché i sintomi di un attacco di panico sono molto simili a quelli sperimentati durante l'iperventilazione, è possibile utilizzare diverse concettualizzazioni per spiegare il motivo per cui si verifica l'iperventilazione. Leibowitz per primo suggerì che un sensore di soffocamento disfunzionale potrebbe essere un disturbo chiave del disturbo di panico. Nel corso dell'evoluzione è stato sviluppato un “sistema di allarme” altamente sensibile per determinare quando il corpo è in pericolo di soffocamento. Livelli elevati di anidride carbonica (CO2) indicano solitamente che il corpo è a rischio di soffocamento imminente, poiché livelli elevati di CO2 corrispondono a bassi livelli di ossigeno. Ha suggerito che per le persone con disturbo di panico questa soglia di soffocamento è anormalmente ridotta; cioè, il loro dispositivo di monitoraggio dello strozzamento diventa ipersensibile alla CO2, così che anche bassi livelli di CO2 diventano un segnale di scarso apporto di ossigeno. Di conseguenza, il "sensore" di soffocamento del cervello segnala erroneamente la mancanza di ossigeno e provoca così un falso allarme di soffocamento. Questi ricercatori hanno ipotizzato che, poiché queste persone credono di soffocare, (1) sperimentano mancanza di respiro e (2) iniziano a iperventilare per mantenere i livelli di CO2 ben al di sotto della soglia di soffocamento. Pertanto, l'iperventilazione è una conseguenza e in realtà una difesa contro il falso soffocamento. Una teoria alternativa dell'iperventilazione suggerisce che l'iperventilazione è secondaria all'esperienza della paura. Questo modello suggerisce che la paura di un attacco di panico provoca sintomi fisici, che a loro volta portano ad un aumento della paura, dell'iperventilazione, ecc. Tuttavia, questa teoria non descrive gli eventi specifici che causano l'esperienza della paura; eppure questo non spiegaperché gli attacchi di panico non si scatenano in tutte le persone che provano paura. È stata proposta anche una disregolazione dei sistemi noradrenergico, serotoninergico e delle benzodiazepine sulla base del fatto che gli antidepressivi e le benzodiazepine alleviano gli attacchi di panico Tuttavia, dato che la terapia psicologica può anche bloccare e ridurre gli attacchi di panico sia naturali che indotti in laboratorio, si può affermare che le teorie biologiche da sole non sono sufficienti per spiegare l'eziologia dei disturbi di panico. Modelli evolutivi Il modello evolutivo del panico e dell'agorafobia suggerisce che la paura è una risposta incondizionata a una situazione pericolosa che la sensibilità a determinati stimoli o condizioni (ad esempio, altitudine, essere intrappolati in spazi chiusi, campi aperti, aree pubbliche, essere soli), può essere biologicamente adattativa per la specie. Ad esempio, attraversare un campo aperto rappresenta un grande pericolo a causa della vulnerabilità all'osservazione e all'attacco dei predatori. La risposta a questo è una risposta di "lotta o fuga", simile all'eccitazione simpatica osservata durante gli attacchi di panico. Nel modello psicopatologico del panico, la risposta di emergenza del corpo al pericolo, o la risposta di lotta o fuga, è considerata eccessivamente ipersensibile, causata da falsi allarmi piuttosto che da situazioni veramente pericolose, e quindi non più adattiva. Inoltre, poiché nella vita moderna (come nella metropolitana o nei supermercati) la risposta “attacco o fuga” è spesso bloccata, l’ansia si trasforma in un attacco di panico. Il successivo evitamento impedisce all'ansia di aggravarsi, ma inavvertitamente continua a rafforzare il percorso neurale della paura nel cervello, inducendo le persone a temere ed evitare sensazioni fisiche come il panico. Comorbilità con altre condizioni Circa il 50% delle persone con disturbo di panico ne soffre almeno uno condizione di comorbilità; i più comuni sono altri disturbi d'ansia, disturbi dell'umore, disturbi da uso di sostanze e disturbi della personalità. Tuttavia, la ricerca mostra che queste comorbidità, compresi i disturbi della personalità, migliorano con il trattamento del disturbo di panico. Le seguenti condizioni specifiche spesso coesistono con il disturbo di panico: depressione maggiore, distimia, disturbo d'ansia sociale (fobia sociale), ansia generalizzata, disturbo ossessivo-compulsivo, fobia specifica, ipocondria e dipendenza o abuso di sostanze. Circa un quarto dei pazienti con disturbo di panico presenta anche un disturbo depressivo maggiore, il 16% un disturbo d'ansia generalizzato e il 15% un disturbo d'ansia sociale o una fobia specifica. Inoltre, circa il 15% delle persone con disturbo di panico utilizza l’alcol come forma di automedicazione. Anche smettere di bere alcolici o altre sostanze può scatenare attacchi di panico. Infine, dal 25% al ​​65% delle persone con disturbo di panico hanno anche un disturbo di personalità, solitamente disturbo di personalità dipendente, evitante o istrionico. Compromissione funzionale. Il costo del disturbo di panico è elevato, sia per chi ne soffre che per la società. Le persone con disturbo di panico sperimentano alti livelli di disfunzione lavorativa, interpersonale e fisica. Tendono ad essere tra i servizi sanitari più utilizzati, comprese le visite al pronto soccorso e i ricoveri ospedalieri. Tendono inoltre a perdere il doppio dei giorni lavorativi rispetto agli altri pazienti psichiatrici e riportano più disabilità rispetto alle persone con molte patologie croniche e incurabili, con conseguenti costi diretti (ad esempio, ricovero ospedaliero) e indiretti (produttività lavorativa). Ad esempio, una persona che soffre di disturbo di panico con agorafobia potrebbe non essere in grado di farloIn grado di lavorare fuori casa o incapace di svolgere lavori che richiedono l'uso di ascensori o viaggi di lavoro. Una persona può anche essere regolarmente presente al pronto soccorso durante un attacco di panico. Il disturbo di panico e l'agorafobia hanno conseguenze significative anche sulle relazioni interpersonali delle persone colpite. La paura degli attacchi di panico in pubblico può limitare gravemente la capacità dei pazienti di comunicare con gli altri. Ad esempio, una donna single con una storia di agorafobia non poteva andare al ristorante o al teatro e nemmeno camminare per pochi isolati da casa sua. Di conseguenza, la sua capacità di incontrare persone o di sviluppare relazioni era significativamente ridotta. Come affermato in precedenza, molte persone con agorafobia spesso si affidano a persone di "sicurezza" che li accompagnino durante un attacco di panico. Possono aggrapparsi a queste persone e/o chiedere loro costante rassicurazione di sostegno e aiuto. Di conseguenza, l’onere per coloro che sono coinvolti nella sicurezza, che spesso sono genitori, coniugi/partner o figli, è enorme e può portare a tensioni proprio nelle relazioni che le persone con disturbo di panico considerano cruciali per la loro sopravvivenza. A causa della paura di un attacco di panico, alcune persone con disturbo di panico possono anche essere riluttanti a far valere i propri interessi nelle relazioni intime per evitare il rischio di rifiuto e conseguente senso di impotenza. Diagnosi differenziale I seguenti disturbi fisiologici sono accompagnati da sintomi di panico e dovrebbero essere esclusi: vascolari: aritmia, tachicardia, malattia coronarica, infarto del miocardio (recupero dopo), insufficienza cardiaca, stenosi mitralica, prolasso della valvola mitrale (MVP), ipertensione, ipotensione ortostatica posturale, ictus, attacco ischemico transitorio, embolia polmonare, malattia polmonare edema. Organi respiratori: bronchite, enfisema, asma, malattia del collagene, fibrosi polmonare, malattia polmonare cronica ostruttiva, asma Endocrino/ormonale: ipertiroidismo, iperparatiroidismo, ipoglicemia, sindrome premestruale, gravidanza, feocromocitoma, tumori carcinoidi epilessia, miastenia grave, sindrome di Guillain-Barré: malattia di Meniere, labirintite, vertigine posizionale benigna, otite media, mastoidite ematica: anemia correlata a farmaci: astinenza da antidepressivi, sedativi o tranquillanti, uso o astinenza da alcol, stimolanti uso, effetti collaterali, effetti del farmaco, caffeina Poiché i sintomi di panico possono riflettere altre condizioni mediche o uso di sostanze, è importante che il paziente venga sottoposto a una valutazione medica approfondita prima di iniziare un trattamento psicologico. Due elementi nell'elenco sopra meritano ulteriori commenti. In primo luogo, le persone con disturbo di panico possono anche avere MVP, che nella maggior parte delle persone è una condizione benigna che non richiede trattamento o cambiamenti nello stile di vita. La MVP può essere diagnosticata utilizzando un ecocardiogramma e deve essere valutata per determinare se richiede un trattamento. Sebbene la maggior parte dei pazienti con MVP non presenti disturbo di panico e la maggior parte dei pazienti con disturbo di panico non presenti MVP, è importante per il medico determinare se i pazienti con comorbilità MVP stiano sovrainterpretando i sintomi di MVP (p. es., vertigini e palpitazioni), esacerbando così il disturbo di panico. In secondo luogo, gli stimolanti del sistema nervoso centrale (ad esempio, cocaina, alcol, anfetamine e persino caffeina), la cannabis o i depressivi del sistema nervoso centrale (ad esempio, alcol, barbiturici) possono scatenare attacchi di panico. Si ritiene inoltre che il consumo eccessivo di alcol sia un fattore che porta allo sviluppo del disturbo di panico cognitivo-comportamentalemodelloIl modello cognitivo comportamentale del disturbo di panico e dell'agorafobia si basa sulla natura adattiva delle paure in un ambiente primitivo. Ad esempio, evitare i campi aperti è adattivo per gli animali (come i primi esseri umani) che venivano spesso attaccati dai predatori. Evitare le altezze (che spesso causano vertigini) è uno stimolo ragionevole da evitare in natura perché le altezze rappresentano un grande rischio. La paura di rimanere intrappolati può anche essere considerata una paura "adattiva". Queste paure potrebbero essere state mantenute in varie varietà a causa del loro potenziale valore adattivo di fronte al pericolo - ma, come discusso in precedenza, la risposta "lotta o fuga" che le persone sperimentano durante gli attacchi di panico non è adattiva, dato che tali attacchi si verificano in assenza di pericolo reale. Il modello cognitivo comportamentale suggerisce che le persone con disturbo di panico possono inizialmente sperimentare panico o alti livelli di ansia a causa di vulnerabilità biologica, stress o cause fisiche (come la malattia). Le risultanti sensazioni di eccitazione fisiologica (come iperventilazione, sudorazione, vertigini o battito cardiaco accelerato) portano a catastrofiche interpretazioni errate (come "sto avendo un infarto!" o "sto impazzendo!"), creando così un maggiore concentrazione sulle proprie sensazioni. L'individuo successivamente interpreta erroneamente i sentimenti di eccitazione fisiologica come segnali che conseguenze catastrofiche sono imminenti (queste interpretazioni errate sono "falsi allarmi") e di conseguenza sperimenta un attacco di panico in piena regola. Di conseguenza, la persona sviluppa ansia anticipatoria ed evita altre situazioni che associa al rischio di ansia; questo stabilisce l'agorafobia. In alcuni casi, i pazienti con agorafobia utilizzano comportamenti di sicurezza o pensieri magici per affrontare la situazione. Sebbene questi metodi possano ridurre l'ansia, in generale aumentano e quindi contribuiscono all'agorafobia Fattori che influenzano il disturbo di panico Fattori comportamentali I modelli comportamentali suggeriscono che il panico si associa alla paura attraverso il processo di condizionamento classico e che questa paura viene mantenuta attraverso il condizionamento operante riducendo. ansia, che si verifica quando una persona evita una situazione o la sopporta utilizzando un comportamento difensivo. Questo sollievo dall'ansia rinforza negativamente la persona e porta a una tendenza più forte a evitare la situazione in futuro. Questo evitamento si generalizza a stimoli simili e, attraverso la generalizzazione, restringe nel tempo il mondo della persona. Fattori biologici e ambientali Il modello integrato proposto da Barlow descrive i fattori biologici, ambientali e psicologici che creano vulnerabilità al disturbo di panico. Egli propone che le persone con disturbo di panico abbiano una vulnerabilità biologica generale e non specifica (p. es., aumento dell'eccitazione somatica, labilità emotiva) che può essere attivata da esperienze psicologiche precoci associate a incontrollabilità e imprevedibilità, che a loro volta portano a percezioni interiorizzate di diminuzione del controllo sugli eventi. ambiente. Questa diatesi può creare una vulnerabilità psicologica generale alle percezioni angoscianti nel contesto dello stress e, se combinata con una tendenza ereditaria a rispondere allo stress con attacchi di panico, può creare una diatesi neuropsicobiologica specifica per lo sviluppo del disturbo di panico. Secondo il modello di Barlow, l'attacco iniziale o il falso allarme è causato dallo stress in individui biologicamente vulnerabili e può essere esacerbato da un aumento degli affetti negativi. Poi, nelle persone psicologicamente vulnerabili che nell'infanzia hanno imparato a temere gli eventi fisici come potenzialmente pericolosi, imprevedibili e incontrollabili, questo falso allarme (attacco di panico spontaneo) diventaassociato al pericolo, che porta a paure ansiose riguardo ad attacchi futuri e allo sviluppo del disturbo di panico (attacchi ripetuti e inaspettati insieme alla paura di sensazioni somatiche di panico). La predisposizione innata di queste persone alla preoccupazione somatica aumenta man mano che concentrano ancora più attenzione su se stesse, facendole diventare ancora più sensibili ai falsi allarmi rispetto a quando hanno sperimentato per la prima volta l'ansia. Inoltre, Barlow ritiene che il comportamento di evitamento si sviluppi successivamente come mezzo per far fronte al panico inaspettato ed è anche determinato, almeno in parte, da fattori culturali, sociali e ambientali. La teoria del panico di Barlow ha ricevuto sostegno da diverse fonti. Esistono prove evidenti che segnali interni o somatici possono essere condizionati dall'ansia e che la terapia espositiva può attenuare queste associazioni, supportando la tesi di Barlow secondo cui i falsi allarmi possono essere associati a sensazioni somatiche. Inoltre, i risultati indicano che i pazienti con disturbo di panico mostrano una maggiore paura delle sensazioni somatiche rispetto ad altri pazienti psichiatrici. Queste persone imparano a diffidare dei segnali somatici. Infine, ci sono prove che le persone con disturbo di panico possono avere una minore percezione del controllo perché sono state allevate da genitori eccessivamente controllanti da bambini. Tuttavia, non è ancora chiaro se questo sintomo sia specifico di questi pazienti o se questi sintomi siano caratteristici di pazienti con altri disturbi ansiosi e depressivi. Barlow ha sottolineato la natura ereditaria del nevroticismo e il costrutto dell'affetto negativo come distinzione tra individui con disturbi d'ansia (compreso il panico) e depressione da quelli senza disturbi mentali. Considera il nevroticismo come un fattore di ordine superiore che crea vulnerabilità a tutti i disturbi d'ansia rispetto alla sensibilità all'ansia (la convinzione che l'ansia e i suoi sintomi abbiano conseguenze negative). I modelli cognitivi enfatizzano l'idea che l'errata valutazione delle capacità cognitive (ad esempio, "). gli attacchi di panico sono pericolosi") porta alla prevenzione di situazioni in cui le persone hanno paura di avere un attacco di panico. Di conseguenza, queste valutazioni errate non vengono mai confermate (vale a dire, le persone continuano a credere che i sintomi di panico siano pericolosi), e quindi mantengono i sintomi di panico e agorafobia a lungo termine. Il modello cognitivo del disturbo di panico proposto da David M. Clark , come il modello di Barlow, suggerisce che gli attacchi di panico si verificano quando le persone percepiscono determinate sensazioni fisiche come pericolose e le interpretano come se significassero che stanno per morire. Ad esempio, le persone possono sviluppare un attacco di panico se interpretano erroneamente un battito cardiaco accelerato come un segno di un attacco cardiaco imminente o una sensazione di depersonalizzazione come un'indicazione che perderanno il controllo o impazziranno. Clark ritiene che queste "interpretazioni errate catastrofiche" possano derivare non solo dalla paura, ma anche da una varietà di altre emozioni (ad esempio, rabbia o eccitazione) o altri stimoli (ad esempio, caffeina, esercizio fisico) che causano sensazioni o sintomi simili a quelli di un attacco di panico. Un circolo vizioso che culmina in un attacco di panico si sviluppa quando questi stimoli vengono erroneamente valutati come un segnale che un attacco di panico è imminente (ad esempio, "Il mio cuore batte forte, quindi sto per avere un attacco di panico") anche quando questo è non è così (ad esempio, il cuore di una persona batte forte perché è corsa su per le scale). Lo stato di percezione ansiosa provoca quindi sintomi più pericolosi della risposta di lotta o fuga (ad esempio, il cuore della persona ora inizia a battere ancora più velocemente quando si verifica l'ansia). Se le sensazioni fisiche che accompagnano questo stato di percezione sono catastroficheinterpretato male (ad esempio, "Questi sintomi significano che sto per avere un attacco di cuore"), la persona sperimenta percezioni ulteriormente intensificate, sensazioni somatiche aumentate e così via fino a quando non si verifica un attacco di panico in piena regola. Il supporto per questo modello cognitivo di panico deriva dal fatto che le persone con disturbo di panico riferiscono di avere pensieri di pericolo imminente durante i loro attacchi di panico (ad esempio, attacchi di cuore, follia) e riferiscono che questi pensieri di solito si verificano dopo aver notato determinate sensazioni corporee. Un altro supporto al modello di Clark è che gli attacchi di panico indotti in laboratorio provocano sensazioni fisiologiche simili sia nei pazienti con disturbo di panico che nei controlli normali, ma solo quelli con disturbo di panico, che interpretano catastroficamente queste sensazioni, continuano a sviluppare attacchi di panico. Inoltre, solo i pazienti che sviluppano attacchi di panico indotti in laboratorio dopo la somministrazione di un agente di panico riferiscono la paura di impazzire o di perdere la calma. Ulteriore supporto arriva dalla ricerca che dimostra che gli attacchi di panico possono essere mitigati attraverso tecniche cognitive come la ristrutturazione cognitiva, che tenta di sfidare interpretazioni errate catastrofiche e sostituirle con pensieri razionali. Il modello di Clark descrive come il panico viene esacerbato quando interpretazioni errate o distorsioni cognitive in un paziente con disturbo di panico portano ad ansia anticipatoria per un attacco futuro. L'errata interpretazione o distorsione iniziale (sovrastima degli esiti negativi) si concentra sulla probabilità di avere un attacco di panico ("il mio cuore batte forte, quindi devo avere un attacco di panico"); il secondo livello (pensiero catastrofico) si concentra su interpretazioni catastrofiche errate di un attacco di panico (“Se ho un attacco di panico, avrò un infarto e morirò”). I pazienti sottovalutano anche la loro capacità di far fronte (“Se ho un attacco di panico e svengo, non sarò in grado di affrontarlo”), si impegnano nell'autocritica per il panico e l'agorafobia (“Non dovrei essere debole”) , e iniziano a presumere che non miglioreranno mai ("soffrirò sempre senza sollievo"). Pertanto, il trattamento del panico deve tenere conto e modificare tutti i livelli di distorsioni cognitive sperimentate da un particolare paziente. Le tecniche di terapia cognitiva, cioè l'identificazione e l'eliminazione di queste distorsioni cognitive, sono necessarie per identificare e modificare queste interpretazioni errate. Il terapeuta che adotta un approccio strettamente comportamentale spesso trascura l'importanza dell'interpretazione del paziente e della distorsione degli eventi, dando per scontato che le cognizioni verranno automaticamente corrette. Tuttavia, la semplice esposizione a situazioni spaventose potrebbe non essere sufficiente a ridurre il panico o il panico anticipatorio se le cognizioni disfunzionali del paziente non vengono modificate. Le tipiche distorsioni cognitive delle persone con disturbo di panico includono pensieri automatici negativi (p. es., sopravvalutare gli esiti negativi, catastrofizzare, sottovalutare il coping, l'etichettatura, la personalizzazione); presupposti disadattivi sottostanti (ad esempio, dovrebbero, se-allora o dovrebbero affermazioni); e schemi personali disfunzionali (ad esempio, credenze profondamente radicate nell'impotenza personale dell'individuo, nella vulnerabilità al danno, nell'abbandono, nella debolezza e nell'inferiorità). Antecedenti Nel modello di panico di Barlow, un primo attacco di panico è spesso associato a un evento di vita stressante come l'assunzione di nuove responsabilità (ad esempio un nuovo lavoro), un trasloco, una separazione/perdita, un parto, una malattia fisica o un conflitto relazionale. Tuttavia in molti casi il fattore di accelerazione non viene individuato; Inoltre, per la maggior parte delle persone con disturbo di panico, questi “acceleranofattori" non hanno causato ansia nei casi precedenti. Come mostrato nel modello di panico di Clark, il primo attacco di panico viene interpretato erroneamente come un evento catastrofico. Dopo il primo attacco, i pazienti non solo interpretano erroneamente gli stimoli di panico (causando sintomi simili ad un attacco di panico) nel senso che stanno per avere un attacco di panico (sovrastimando così la probabilità di avere un attacco di panico); iniziano a temere che futuri attacchi di panico porteranno a conseguenze catastrofiche, come un attacco di cuore o la follia. Queste interpretazioni errate portano alla preoccupazione anticipata per futuri attacchi di panico e all’evitamento di sintomi o situazioni in cui è previsto che si verifichi il panico. Ciò porta a ulteriori attacchi di panico a lungo termine perché il senso di pericolo dei pazienti continua a innescare la risposta di lotta o fuga. Il successivo panico e l'evitamento agorafobico sono associati a una varietà di stimoli: luoghi affollati, spazi aperti o situazioni in cui. è bloccata un'uscita veloce (es. ascensori, treni, aerei, automobili, scale); viaggiare lontano da casa; esercizio o attività che aumenta la frequenza cardiaca; eccitazione, associata a emozioni come piacere, eccitazione o rabbia; esperienze che implicano una sensazione di irrealtà (ad esempio, l'uso di un anestetico locale nello studio del dentista, improvvisi cambiamenti di luce solare o oscurità); Aspettate in fila; calore o disidratazione; altezza e movimenti improvvisi della testa (che portano a vertigini). Come accennato in precedenza, le persone con disturbo di panico sviluppano anche varie “strategie di comportamento di sicurezza”, che forniscono loro un altro modo per sfuggire a una situazione o evento in cui è previsto che si verifichi il panico. Tutti i comportamenti di evitamento e di fuga, compresi i comportamenti di sicurezza, aiutano le persone ad affrontare la situazione con situazioni spaventose e portare enorme sollievo. Tuttavia, il sollievo che provano li aiuta a mantenere ulteriormente questo comportamento in futuro. Questi comportamenti impediscono inoltre alle persone di apprendere che gli attacchi di panico non sono pericolosi, mantenendo così la convinzione che gli attacchi di panico siano eventi pericolosi che dovrebbero essere temuti ed evitati. L’efficacia dei risultati della ricerca CBTE sui trattamenti cognitivo comportamentali per il disturbo di panico e l’agorafobia sono estremamente favorevoli ( efficienza 75–90%). Numerosi studi, meta-analisi e studi sul rapporto costo-efficacia indicano che la terapia cognitivo comportamentale è efficace nel trattamento del disturbo di panico (ad esempio Barlow, Gorman, Shear e Woods, 2000; Gould, Otto e Pollack, 1995; McCabe & Gifford, 2009; McHugh et al., 2007; Ninan & Dunlop, 2005a). È stato dimostrato che il trattamento cognitivo-comportamentale riduce i sintomi di panico e agorafobia, migliora la qualità della vita e produce risultati a lungo termine migliori rispetto ai farmaci. La ricerca mostra anche che è efficace quando il disturbo di panico è accompagnato da comorbidità (Allen & Barlow, 2006; Brown, Antony & & Barlow, 1995; McLean, Woody, Taylor e Koch, 1998 Follow-up 2 anni dopo la cessazione cognitiva). la terapia comportamentale indica il mantenimento del miglioramento nella maggior parte dei casi (Mitte, 2005). Inoltre, i pazienti che sono stati in trattamento cognitivo-comportamentale hanno molte meno probabilità di fare affidamento sul trattamento psicotropo e possono presentare meno ricadute quando interrompono le benzodiazepine ad alta potenza. Al contrario, sebbene circa l'80-90% dei pazienti trattati con farmaci mostri anche un miglioramento. l'interruzione dell'assunzione del farmaco porta ad una significativa ricaduta dei sintomi di panico Schema del piano di trattamento per il disturbo di panico e l'agorafobia nell'approccio CBT Test di valutazione e colloqui clinici Considerazione della possibilità di trattamento psicofarmacologico Dalla socializzazione al trattamento Costruzione di una gerarchia di riqualificazione respiratoria Formazione su.Rilassamento (solo in presenza di tensione somatica cronica) Interventi cognitivi Identificazione e modifica dei pensieri automatici Identificazione e modifica dei presupposti disadattivi Identificazione e modifica degli schemi personali Interventi comportamentali Induzione al panico Costruire una gerarchia di paure Esporre la gerarchia delle paure Abilità efficaci per affrontare gli stress della vita Terminazione Valutazione del trattamento Ogni paziente viene sottoposto ad una valutazione approfondita per diagnosticare il disturbo di panico, l’agorafobia e le condizioni correlate, nonché per chiarire i sintomi del paziente in dettaglio in modo che il trattamento possa iniziare. Sulla base del modello cognitivo-comportamentale sopra delineato, il clinico dovrebbe innanzitutto formulare una diagnosi di disturbo di panico (con o senza agorafobia); differenziarlo da altri disturbi d'ansia, nonché dall'abuso di alcol o altre sostanze; e valutare le comorbidità. Come affermato in precedenza, anche le diagnosi mediche dovrebbero essere escluse o considerate comorbilità. Un esame fisico completo è indicato per tutti gli individui che soffrono di disturbo di panico per escludere malattie della tiroide, malattie cardiovascolari e tutte le altre condizioni sopra elencate. Il terapista monitora anche il numero degli attacchi di panico; valuta attentamente le situazioni in cui la persona presenta attacchi di panico e/o evitamento; ed esplora le esperienze soggettive prima e dopo ogni attacco, il tutto nel tentativo di capire come iniziano gli attacchi di panico. Ai pazienti viene chiesto di monitorare i loro sintomi fisici, nonché la gravità della loro ansia e altri fattori, tra una sessione e l'altra. Questo metodo di tracciamento non solo aiuta a confermare la diagnosi, ma fornisce anche informazioni dettagliate che possono essere utilizzate nel trattamento Identificando tutte le situazioni pericolose e/o evitabili (ad esempio, guidare su un ponte) e i sintomi interni (ad esempio, iperventilazione, vertigini). , battito cardiaco accelerato) sarà utile anche per sviluppare una gerarchia di stimoli che il terapeuta potrà utilizzare nel trattamento. Sintomi di evitamento, preoccupazione anticipata, eccitazione autonomica, vertigini, pensieri catastrofici (ad esempio, "sto soffocando", "sto impazzendo" e "sto per perdere il controllo") e comportamenti superstiziosi utilizzati per ottenere un quadro specifico del “comportamento protettivo” e utilizzare queste informazioni nello sviluppo di trattamenti per questo paziente. Considerazione del trattamento psicofarmacologico Sebbene il disturbo di panico possa essere trattato efficacemente senza farmaci, a tutti i pazienti dovrebbe essere data la possibilità di assumere farmaci come parte del loro trattamento. Molti diversi antidepressivi (ad esempio, fluoxetina [Prozac], sertralina [Zoloft]) e benzodiazepine altamente efficaci (ad esempio, alprazolam [Xanax], clonazepam [Klonopin]) si sono dimostrati efficaci nel sopprimere gli attacchi di panico. Tuttavia, è necessario adottare precauzioni nei pazienti che hanno una storia attuale o precedente di abuso di farmaci o altre sostanze. Inoltre, l'uso di farmaci non dovrebbe precludere l'uso del trattamento cognitivo comportamentale. Socializzazione al trattamento Socializzare il paziente in terapia ed educarlo sulla natura del panico è una componente importante della terapia. Vengono forniti i risultati della valutazione ed è utile informare il paziente che la diagnosi è disturbo di panico con o senza agorafobia (o una delle diagnosi se sono presenti diagnosi concomitanti). di iperventilare durante un attacco di panico e una percentuale significativa di pazienti sperimenta sintomi di iperventilazione sottosoglia. Tendono a respirare con respiri brevi e rapidi di fronte ad uno stimolo fobico e, data la paura di non prendere abbastanza aria, queste persone aumentano i sintomi nel desiderio di "prendere fiato" con la respirazione (cioè continuanoiperventilazione). Le persone che soffrono di iperventilazione cronica spesso sospirano, fanno respiri profondi e riferiscono di sentirsi "a corto di fiato". dimostrato di essere efficace nel trattamento del disturbo di panico, non è chiaro se fornisca benefici se viene eseguito senza procedure basate sull'esposizione comunemente utilizzate. Dati i recenti risultati della ricerca, il rilassamento applicato è attualmente utilizzato principalmente se i pazienti sperimentano tensione somatica cronica tra gli episodi di panico. Gli esercizi di rilassamento sono utili per ridurre i livelli generali di eccitazione, sebbene una percentuale significativa di persone con disturbo di panico possa sperimentare “attacchi indotti dal rilassamento”; cioè, gli esercizi di rilassamento aumentano paradossalmente la probabilità di attacchi. Anche se le ragioni per cui ciò si verifica non sono del tutto chiare, è probabile che in alcuni pazienti con disturbo di panico possa esserci un'autoregolazione "omeostatica" della frequenza cardiaca, per cui una diminuzione della frequenza cardiaca durante il rilassamento o il sonno attiva un aumento correttivo dell'arousal. (che viene percepito come panico). A causa della natura improvvisa e incontrollabile del panico durante il rilassamento o il sonno, molte persone con disturbo di panico diventano ansiose. È anche possibile che le persone con disturbo di panico non siano abituate alle sensazioni di rilassamento e quindi si sentano preoccupate nel provare queste sensazioni somatiche non familiari perché le percepiscono come un segno che il panico è imminente. Interventi cognitivi Identificazione dei pensieri automatici. Sebbene il terapeuta registri i pensieri automatici riferiti spontaneamente dal paziente durante la seduta, la registrazione storica è generalmente considerata insufficiente. Ai pazienti viene chiesto di iniziare a scrivere i propri pensieri quando si verifica un attacco di panico o quando iniziano a provare paura che qualcosa possa essere imminente. Ai pazienti viene chiesto di registrare quanto si sentono ansiosi (p. es., 90% su una scala da 0 a 100%); la situazione esatta in cui è accaduto (ad esempio “ho salito le scale di corsa”); pensieri automatici (ad esempio, "il mio cuore batte forte, quindi devo avere un attacco di panico"); e i comportamenti che hanno usato per far fronte alla loro ansia (ad esempio, “mi sono sdraiato e ho chiamato il mio medico”). Utilizzando il metodo del dialogo socratico, il terapeuta guida il paziente ad esplorare i pensieri disturbanti, rilevando possibili interpretazioni errate. Identificare i pensieri automatici è inizialmente difficile per le persone con disturbo di panico perché sono estremamente concentrate sul disagio che provano mentre sono in preda al panico e sul loro bisogno di fuggire o combattere la situazione (che sarebbe adattivo se fossero in pericolo reale). Utilizzando la scoperta guidata, il terapista aiuta anche a identificare come e quando si verificano le sensazioni fisiche e aiuta i pazienti a vedere come si genera la sequenza di panico, aiutandoli a collegare pensieri, emozioni e comportamenti nel contesto della risposta di lotta o fuga . Un terapista può utilizzare una varietà di tecniche per sfidare i pensieri automatici di una persona con disturbo di panico. Utilizzando un processo di co-esplorazione, il terapeuta e il paziente iniziano quindi a esplorare questi pensieri scientificamente per determinare se sono presenti giudizi errati e modificarli in modo da ridurre l'ansia e futuri episodi di panico. Attraverso la scoperta guidata, il terapeuta aiuta i pazienti a capire quali sono i loro pensieri i pensieri automatici si basano su presupposti che potrebbero avere da molto tempo piuttosto che essere i "fatti veri" sulla situazione Identificare e modificare gli schemi disfunzionali Gli schemi sono costrutti di livello profondo che il paziente usa quando pensa a se stesso, agli altri e. il mondo. Ad esempio, schemi centrali.